張文，陳嬌，郭楠，華益民，王一斌，羅紅

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1、小兒心血管科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2，四川 成都 610041

妊娠合并自身免疫性疾病對(duì)胎兒心臟的影響主要包括先天性房室傳導(dǎo)阻滯和心內(nèi)膜彈力纖維增生，鮮有文章報(bào)道對(duì)心臟其他結(jié)構(gòu)的影響。本文報(bào)道一例妊娠合并干燥綜合征的患者胎兒心臟瓣膜結(jié)構(gòu)在整個(gè)孕期中的變化，試圖探討潛在的影響因素，為臨床提供更多信息，并強(qiáng)調(diào)對(duì)妊娠合并自身免疫性疾病的孕婦需加強(qiáng)胎兒心臟彩超對(duì)胎兒心臟的監(jiān)測(cè)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，30歲，G2P0，既往有干燥綜合征病史，孕期長(zhǎng)期口服羥氯喹100 mg/次，2次/d；甲潑尼龍4 mg/次，1次/d。孕24周行胎兒心臟彩超篩查時(shí)(圖1)提示胎兒三尖瓣腱索回聲增強(qiáng)，建議隨訪。孕31周行胎兒針對(duì)性心臟彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒三尖瓣少-中量偏心反流，余未見(jiàn)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流明顯異常。孕35周再次復(fù)查胎兒針對(duì)性心臟彩超(圖1)，二維：三尖瓣腱索回聲增強(qiáng)，開(kāi)放可，關(guān)閉錯(cuò)位，肺動(dòng)脈瓣未見(jiàn)明顯啟閉運(yùn)動(dòng)；彩色多普勒超聲：肺動(dòng)脈瓣口未探及明顯跨瓣血流，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)探及回心逆向血流，三尖瓣上探及大量偏心反流，Vmax=2.4 m/s。據(jù)此超聲診斷胎兒肺動(dòng)脈瓣黏連性閉鎖可能性大、三尖瓣反流(重度)。患者于2019年12月28日入院，完善相關(guān)檢查，于孕35+3周行剖宮產(chǎn)娩出?；純撼錾?，一般情況可，查體于心前區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，血氧飽和度約90%。出生后復(fù)查超聲心動(dòng)圖(圖2)，二維：各房室大小正常；主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干及分支內(nèi)徑正常；肺動(dòng)脈瓣環(huán)徑為7 mm，為三葉瓣，瓣膜稍增厚，回聲稍增強(qiáng)，未見(jiàn)瓣膜啟閉運(yùn)動(dòng)；三尖瓣前瓣及隔瓣增厚，卷曲，回聲增強(qiáng)，前瓣尖局部凸向右房，致瓣膜關(guān)閉錯(cuò)位，開(kāi)放可，余瓣未見(jiàn)明顯異常。大血管水平查見(jiàn)內(nèi)徑約4 mm異常管道。房間隔卵圓窩處回聲失落約4 mm。彩色多普勒超聲顯示：肺動(dòng)脈瓣口未探及明顯跨瓣血流，三尖瓣上探及大量偏心反流，Vmax=3.4 m/s。大血管水平探及連續(xù)性左向右分流，Vmax=2.4 m/s，房水平探及斜形右向左分流。故診斷為先天性心臟?。悍蝿?dòng)脈瓣閉鎖或重度狹窄、三尖瓣發(fā)育不良伴反流(重度)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及卵圓孔未閉。出生6 d后，心導(dǎo)管造影檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣口少許造影劑彌散進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，修改診斷為肺動(dòng)脈瓣狹窄(重度)，遂行一期經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后患兒癥狀得到一定改善，術(shù)后2 d超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈瓣口探及跨瓣血流，三尖瓣反流(中度)，為后期進(jìn)一步治療爭(zhēng)取了時(shí)間。

圖1 妊娠期胎兒肺動(dòng)脈瓣超聲圖像

圖2 出生后患兒肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣超聲圖像

2 討論

自身免疫性疾病好發(fā)于育齡期女性，妊娠合并自身免疫性疾病是產(chǎn)科最常見(jiàn)高危妊娠。對(duì)胎兒心臟的影響主要包括先天性房室傳導(dǎo)阻滯和心內(nèi)膜彈力纖維增生，可能與胎兒宮內(nèi)暴露于針對(duì)Ro和La抗原的母體相關(guān)抗體密切相關(guān)[1]。妊娠合并自身免疫性疾病的臨床用藥雖然十分謹(jǐn)慎，但藥物對(duì)胎兒各臟器是否有一定的影響還在不斷觀察和探討中。甲潑尼龍具有抗炎和免疫抑制的作用，大部分在胎盤(pán)內(nèi)轉(zhuǎn)化為無(wú)活性物質(zhì)，僅有10%的活性物質(zhì)可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不會(huì)增加胎兒先天畸形的幾率[2]。羥氯喹在孕期應(yīng)用較廣泛，多項(xiàng)研究評(píng)估了孕期使用羥氯喹治療后嬰兒先天性畸形的情況，發(fā)現(xiàn)其先天畸形的發(fā)生率不高于無(wú)藥物組患者，證實(shí)了羥氯喹的安全性[3]。

值得注意的是，本例患者在整個(gè)孕期并沒(méi)有出現(xiàn)胎兒心律失常，而出現(xiàn)了胎兒心臟瓣膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行性的變化，即從孤立性三尖瓣腱索回聲增強(qiáng)發(fā)展為三尖瓣大量偏心反流伴肺動(dòng)脈瓣黏連性閉鎖或重度狹窄，該情況在母體患有自身免疫性疾病中鮮有報(bào)道，是否為羥氯喹心臟毒性的影響值得進(jìn)一步關(guān)注。臨床上羥氯喹被廣泛用于結(jié)締組織疾病中，通常被認(rèn)為是安全的。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道羥氯喹相關(guān)的心臟疾病是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的不良事件，可導(dǎo)致死亡。傳導(dǎo)障礙是主要副作用，其次是心室肥厚、室壁運(yùn)動(dòng)減低、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓及瓣膜功能障礙[4]。基因的多態(tài)性可能是引起羥氯喹代謝酶活性變化的原因，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[5]。所以羥氯喹持續(xù)性用藥在本案例中不可忽視，同時(shí)自身免疫相關(guān)因子或抗體是否損害瓣膜有待進(jìn)一步研究。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南建議，合并自身免疫性疾病的孕婦應(yīng)在16～18周時(shí)進(jìn)行首次胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，然后每隔1～2周至28周進(jìn)行一次隨訪[6]。通過(guò)該病例的回顧性分析，超聲醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到胎兒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)妊娠合并自身免疫性疾病的隨訪顯得尤為重要，不僅要注重胎兒心臟心率及節(jié)律的變化，同時(shí)要關(guān)注結(jié)構(gòu)的變化，時(shí)間從16～18周開(kāi)始，隨訪到28周，甚至整個(gè)孕周。