陳玲 張曉云 傅煜東 魏靜靜

【中圖分類號】R734.2【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

患者男，50歲。因咳嗽咳痰半月余在2018年3月16日入院。入院時無發(fā)熱寒戰(zhàn)，痰色白、量多，有吸煙史30年，平均30支/日。查體：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓對稱，兩肺呼吸音清。胸部CT：右肺下葉外側(cè)基底段胸膜下一不規(guī)則結(jié)節(jié)，可見分葉，邊界清晰光滑，較大層面橫截面大小9mm×4mm（圖1）。臨床診斷右肺上葉惡性腫瘤。3月23日行VATS右肺下葉切除術(shù)+胸膜烙斷術(shù)。術(shù)中病灶位于右肺下葉外基底段近斜裂處，直徑約1.5cm，表面暗紅色。病理檢查眼觀：右肺下葉切除標(biāo)本，灰白灰紅色肺組織一塊，大小12×4×1cm，近胸膜系線處見灰白色結(jié)節(jié)一枚，大小1.2×1×0.8cm，質(zhì)地中等，切面呈粘凍樣。鏡下觀察：病變邊界清，局部形成纖維囊壁結(jié)構(gòu)，原肺泡腔擴張，肺泡腔內(nèi)充滿大量粘液，在粘液背景中見增生上皮組織，排列呈乳頭狀和腺樣結(jié)構(gòu)（圖2）。高倍鏡下示增生細胞為纖毛柱狀細胞、黏液細胞及基底樣細胞，3種細胞混合排列呈乳頭樣結(jié)構(gòu)（圖3），乳頭表面為纖毛柱狀細胞和粘液細胞，局部形成簇狀或微乳頭狀，底層為基底細胞，單層或多層較完整排列在纖維血管軸心表面，腫瘤細胞無異型性，未見核分裂象及壞死，局部見明顯纖毛柱狀細胞及粘液細胞（圖4）。腫瘤周圍肺泡腔內(nèi)見大量黏液（圖5）。免疫組織化學(xué)結(jié)果：AE1/AE3（+）、CK7（+）、TTF-1（弱陽性）（圖6）、P63（基底細胞+）（圖7）、P40（基底細胞+）、Ki-67（局部5%+）、CK20（-）、CDX2（-）。PCR法檢測表皮生長因子受體（EGFR）突變、EML4-ALK融合、ROS1融合、MET突變、BRAF-V600E突變。結(jié)果顯示腫瘤細胞存在BRAF-V600E基因突變（圖8）。病理診斷：（右肺上葉）纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤。術(shù)后隨訪二年，至今無任何不適。

討論：肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）是一種罕見的發(fā)生在肺外周部的結(jié)節(jié)性病變，2002年由Ishikawa[1]首次報道。描述為一種由纖毛柱狀細胞、黏液細胞和基底細胞增生，三種細胞按不同比例組成的特殊的發(fā)生在肺外周部的結(jié)節(jié)，以乳頭狀結(jié)構(gòu)和顯著的肺泡腔內(nèi)黏液為特征，并將其命名為CMPT。該病臨床上進展較緩慢，根據(jù)組織形態(tài)學(xué)及臨床表現(xiàn)，可以認為它是一種良性腫瘤?；颊邘缀蹙鶠闁|亞人種，常見于中老年人，也可發(fā)生于青少年。多伴有吸煙史，一般無癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)咳嗽。影像學(xué)表現(xiàn)為肺外周型小結(jié)節(jié)，實性或部分實性結(jié)節(jié)。免疫組織化學(xué)表現(xiàn)：纖毛柱狀細胞、黏液細胞和基底細胞均可表達TTF-1， p40及p63基底細胞強陽性表達。有研究者[2]對10例CMPT做了分子檢測，其中8例檢測出基因突變，4例為BRAF-V600E基因突變，1例為BRAF-G606R基因突變，3例檢測出EGFR第19號外顯子缺失，該作者認為CMPT中驅(qū)動基因的高突變率提示其為一種腫瘤性病變而非反應(yīng)性或化生性病變。本例患者病變發(fā)生在肺外周區(qū)，組織學(xué)表現(xiàn)在大量粘液背景中見乳頭狀及腺管樣增生的腫瘤細胞，腫瘤細胞為纖毛柱狀細胞、粘液細胞及基底細胞，細胞溫和，無異型性及核分裂。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示局灶區(qū)增生細胞TTF-1弱陽性，P40及P63基底細胞陽性表達。分子檢測結(jié)果顯示BRAF-V600E基因突變。其臨床、病理組織學(xué)特征及分子遺傳學(xué)結(jié)果均支持“肺纖毛粘液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤”的診斷。鑒別診斷：（1）黏液腺癌：腫瘤細胞由特征性杯狀細胞和/或柱狀細胞組成，伴豐富的細胞內(nèi)粘液，細胞核小，位于基底，細胞異型性不明顯，常呈附壁性生長，亦可排列呈腺管、乳頭或微乳頭狀，缺乏基底細胞及纖毛柱狀細胞。（2）膠樣腺癌：是以細胞外黏液池為特點，大量的細胞外黏液擴張并破壞肺結(jié)構(gòu)，向肺泡壁浸潤性生長，單個或成簇的腫瘤細胞漂浮在黏液中，腫瘤細胞異型性及核分裂不明顯，局部呈高柱狀沿肺泡壁生長。免疫組化染色通常表達腸道標(biāo)記物：CK20、CDX2，弱表達TTF-1及CK7。（3）乳頭狀瘤：乳頭狀瘤包括鱗狀上皮乳頭狀瘤、柱狀細胞乳頭狀瘤和混合性乳頭狀瘤，其中混合性乳頭狀瘤由鱗狀上皮和假復(fù)層纖毛柱狀上皮混合構(gòu)成。根據(jù)目前的WHO分類[3]，肺混合性乳頭狀瘤被定義為位于主支氣管內(nèi)，是與CMPT位于不同位點的同一實體。

關(guān)于CMPT，曾被認為是低度惡性腫瘤，但目前尚無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移報道，其生物學(xué)行為仍需積累更多病例及臨床追蹤明確。該病的治療上，以手術(shù)切除是首選方案，完整切除可獲得較好療效。該病例較少見，我們對其認識不足，極易與其他惡性腫瘤混淆，尤其在術(shù)中冰凍診斷中，掌握其病理特征，進行必要的鑒別診斷意義重大。

參考文獻

Ishikawa Y. Ciliated muconodular papillary tumor of the peripheral lung：benign or malignant？ Pathol Clin Med （Byouri-to-Rinsho）2002; 20： 964–965 （in Japanese）.

Kamata T，Sunami K，Yoshida A，et al. Frequent BRAF or EGFR Mutations in Ciliated Muconodular Papillary Tumors of the Lung[J]. Journal of Thoracic Oncology ， 2016 ， 11 （2）

Travis WD，Brambilla E，Burke AP，et al.WHO classification of tumours of the lung，pleura，thymas and heart[M].Lyon：IARC Press，2014