——王 磊 肖雨龍 劉俊寧 林愛翠 馬敏星

綠色通道是醫(yī)院為病情危重患者提供的能夠快速、高效進(jìn)行救助的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[1]。綠色通道的開設(shè)，可先搶救后付款，確保以最快速度保障患者的及時(shí)救治，對患者意義重大。隨著城市人口的激增，越來越多的身份不明、無力支付醫(yī)療費(fèi)用的患者被送至急診科通過綠色通道就診。據(jù)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)對2016年-2018年急診科欠費(fèi)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2016年欠費(fèi)23萬余元，2017年欠費(fèi)24萬余元，2018年欠費(fèi)19萬余元。醫(yī)療欠費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生了負(fù)面影響。本研究通過對某醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診科欠費(fèi)情況進(jìn)行梳理，分析了綠色通道患者欠費(fèi)涉及的問題，并完善了救助基金管理和追繳方案。

1 急診科醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)狀梳理

急診欠費(fèi)情況可以分為以下幾類：(1)由派出所或警務(wù)站送來的患者，根據(jù)接警單或低保證可予以救助基金核銷；(2)120送達(dá)或自行到達(dá)且后期能夠提供低保證的患者，可以通過救助基金核銷；(3)由120送達(dá)或自行前往醫(yī)院急診科治療且無證件的患者，一旦欠費(fèi)，難以通過救助基金核銷。

該院急診科現(xiàn)有救助基金使用流程為：每月的第1個(gè)周一，醫(yī)務(wù)處、急診預(yù)檢臺和急診收費(fèi)處共同核對救助基金使用情況。急診預(yù)檢臺工作人員羅列上一月救助人員名單，由急診收費(fèi)處工作人員根據(jù)患者的就診時(shí)間、ID號進(jìn)行費(fèi)用核對，排除登記過但后期已繳費(fèi)的患者，再根據(jù)救助基金申請標(biāo)準(zhǔn)對剩余未繳費(fèi)患者進(jìn)行分類。醫(yī)務(wù)處、急診科和財(cái)務(wù)處共同就未繳費(fèi)患者資料進(jìn)行分析，對符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用申請救助基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用核銷，不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。

2 應(yīng)急救助基金使用問題分析

2.1 部門間存在推諉

欠費(fèi)追討涉及多部門，除急診科外，還包括財(cái)務(wù)處(急診收費(fèi)處)、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處、護(hù)理部(急診預(yù)檢)等。如果各部門間缺乏高效合作，救助基金申請工作就難以完成[2]。例如，急診科醫(yī)生根據(jù)病情書寫病歷，由護(hù)士根據(jù)產(chǎn)生費(fèi)用到急診收費(fèi)處登記，如果不能將實(shí)際費(fèi)用一次性結(jié)算，會存在部分費(fèi)用繳完無法退費(fèi)的情況。再如，醫(yī)院涉及三無人員的報(bào)警工作管理?xiàng)l例規(guī)定，保衛(wèi)處在接到急診預(yù)檢告知三無人員信息后，在無警方陪同的情況下應(yīng)及時(shí)報(bào)警，但部分工作人員認(rèn)為由急診科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系警方更佳，兩部門間合作效率低下，直接影響后期費(fèi)用結(jié)算等工作。

2.2 核銷流程繁瑣

根據(jù)國家應(yīng)急救助基金管理辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需每半年核銷一次醫(yī)療欠費(fèi)。在核銷前，急診預(yù)檢部門準(zhǔn)備患者綠色通道登記單、急診病歷和接警單，急診收費(fèi)處準(zhǔn)備患者費(fèi)用發(fā)票，醫(yī)務(wù)處完成核銷材料申請表，并向市紅十字會提交材料。在核銷過程中涉及多個(gè)部門，材料準(zhǔn)備存在一定難度。例如，派出所接警單未及時(shí)送到醫(yī)院，需醫(yī)院多次催要。如果患者被送達(dá)急診科無警方陪同或醫(yī)院未報(bào)警，審核材料的公安部門會以“非首警”為由拒絕蓋章。急診科醫(yī)療欠費(fèi)需記錄患者的自然信息，如姓名、年齡、住址、身份證號等，但由于缺少信息化管理，為后期查詢帶來不便。目前，急診預(yù)檢臺用登記本[3]記錄患者的自然信息，但由于不同護(hù)士筆跡不同，不僅不方便閱讀，而且登記本容易損壞。當(dāng)被送入搶救室的患者治療費(fèi)用到達(dá)某個(gè)限度，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員警覺，但因缺少信息化設(shè)定，治療費(fèi)用容易超過范圍限定。

2.3 不熟悉核銷程序和規(guī)則

紅十字會根據(jù)“身份不明”和“無力支付”兩類情況審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠費(fèi)材料?！吧矸莶幻鳌鄙暾埐牧闲璩鼍沙鏊w章進(jìn)行身份確認(rèn)[4]才能給予核銷，“無力支付”申請材料需患者提供低保證并有民政局蓋章。如果缺少派出所和民政局的相應(yīng)證明，申請材料無法通過紅十字會審核，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用則無法核銷。對于急診科無法核銷的醫(yī)療欠費(fèi)，醫(yī)院首先請警方介入，幫助追討；如果在警方介入后仍無法追討，醫(yī)務(wù)處溝通辦有專人進(jìn)行法律訴訟。在法律訴訟過程中，臨床科室需配合醫(yī)務(wù)處提供患者自然信息、出院小結(jié)和結(jié)賬明細(xì)等材料，如果涉及人員不了解以上規(guī)定或工作細(xì)則，申請材料往往會準(zhǔn)備不充分或不符合要求，給辦理費(fèi)用核銷帶來困難。

3 改進(jìn)實(shí)踐

3.1 明確職責(zé)，防止推諉

明確各部門工作職責(zé)是防止部門之間互相推諉的前提。醫(yī)務(wù)處應(yīng)作為牽頭部門，與其他部門共同完成工作職責(zé)劃分。在涉及各部門工作細(xì)節(jié)時(shí)，各部門應(yīng)將可能遇到的問題及解決方案考慮周全，并制定完備的工作流程，以保證工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人。

3.2 加大信息化支撐力度

急診醫(yī)療欠費(fèi)工作的院內(nèi)管理可借助信息化手段[5]。在患者進(jìn)入急診搶救室就診時(shí)，應(yīng)用信息化工具可以根據(jù)就診者的自然信息篩查出符合核銷條件的患者，提示醫(yī)務(wù)人員根據(jù)符合核銷條件的患者的醫(yī)療流程進(jìn)行處理；如患者相關(guān)信息有可能不符合核銷條件，則提示醫(yī)務(wù)人員根據(jù)不符合核銷條件的患者的醫(yī)療流程進(jìn)行處理。例如，系統(tǒng)對有可能不符合核銷條件的患者進(jìn)行后期費(fèi)用追討或費(fèi)用核銷的必備信息的填寫設(shè)置；根據(jù)不同科室、不同類型的患者設(shè)置一定的費(fèi)用提醒功能，當(dāng)患者所繳納治療費(fèi)用達(dá)到某個(gè)設(shè)定值時(shí)，系統(tǒng)向醫(yī)務(wù)人員發(fā)送達(dá)到限額警告，由醫(yī)務(wù)人員通知患者及家屬盡快繳納費(fèi)用；如果患者惡意不繳納費(fèi)用，系統(tǒng)將自動上鎖，當(dāng)患者補(bǔ)繳完相關(guān)費(fèi)用后方可自動開鎖。

3.3 加強(qiáng)院內(nèi)培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)人員熟悉應(yīng)急救助基金的核銷規(guī)定對于順利完成核銷工作非常重要。例如，醫(yī)生知曉將“身份不明”和“無力支付”與其他類型的患者區(qū)分開，并對其他類型患者的自然信息做到盡可能完善、正確填寫，將有利于后期工作開展；如果保衛(wèi)處工作人員了解“三無人員”應(yīng)及時(shí)報(bào)警，以降低醫(yī)院救助基金申請核銷工作復(fù)雜程度，就有可能在工作中積極配合。因此，在梳理好醫(yī)院內(nèi)部核銷流程以及完善相關(guān)細(xì)節(jié)工作后，加強(qiáng)對院內(nèi)相關(guān)科室工作人員的培訓(xùn)十分必要。參加培訓(xùn)的工作人員除急診科外，還包括財(cái)務(wù)處(急診收費(fèi)處)、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處、護(hù)理部(急診預(yù)檢)等人員；另外，定期到急診科輪轉(zhuǎn)的其他科室員工在開始急診工作前也應(yīng)參加專門培訓(xùn)。

3.4 改進(jìn)應(yīng)急救助基金申請流程

通過對應(yīng)急救助基金流程梳理(圖1)，該院加強(qiáng)了急診預(yù)檢患者篩選工作，對于符合“身份不明”和“無力支付”的患者篩選完畢后，對其他需要走綠色通道的患者要求醫(yī)生盡可能在救治期間完善患者信息，以便后期開展費(fèi)用追討。

圖1 應(yīng)急救助基金申請流程

4 改進(jìn)效果

通過對急診預(yù)檢時(shí)患者的篩選和要求醫(yī)生盡可能在救治期間完善患者信息，該院2018年全年急診醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)總額明顯低于2016年和2017年，且2018年追回的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額增加，不能追回的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額明顯少于2016年和2017年。見圖2。

圖2 2016年-2018年應(yīng)急救助基金費(fèi)用追討金額比較

5 結(jié)論

急診科醫(yī)療欠費(fèi)直接影響急診科乃至全院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如何有效進(jìn)行救助基金申請、防范醫(yī)療欠費(fèi)至關(guān)重要。該院對急診科欠費(fèi)情況進(jìn)行梳理，對影響急診欠費(fèi)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，使欠費(fèi)情況有所好轉(zhuǎn)。但目前工作也存在一定問題，比如，對相關(guān)科室、相關(guān)人員的培訓(xùn)不到位，管理工作存在需要改進(jìn)的內(nèi)容等。建議除熟悉院內(nèi)程序和核銷規(guī)定外，各部門間需通力合作、責(zé)任到人，以便共同完成欠費(fèi)梳理和追討工作。