——程文迪 金春林 王曉雯 陳 穎 符雨嫣 王海銀*

21世紀(jì)以來，重大傳染病疫情、新舊傳染病暴發(fā)流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件嚴(yán)重威脅著人民生命財產(chǎn)安全和社會穩(wěn)定。如何加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制建設(shè)逐漸成為地區(qū)政策討論焦點(diǎn)。我國構(gòu)建的緊急醫(yī)學(xué)救援能力評價體系將預(yù)測預(yù)警等災(zāi)前準(zhǔn)備能力置于重要位置，如預(yù)案制定及實施、信息收集與分析、監(jiān)測預(yù)報和應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)健全等[1]。2003年非典型性肺炎疫情后，我國在新發(fā)傳染病應(yīng)對能力方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但仍存在不足，如監(jiān)測系統(tǒng)無法互聯(lián)互通和共享數(shù)據(jù)，無法連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，不同機(jī)構(gòu)的監(jiān)測系統(tǒng)之間監(jiān)測結(jié)果不一致等[2]。

過去十年中，東南亞國家為應(yīng)對突發(fā)急性傳染病，發(fā)出了區(qū)域性倡議，制定了應(yīng)對措施，在預(yù)防和控制傳染病方面取得了實質(zhì)性進(jìn)展[3]。本研究總結(jié)了東南亞及大湄公河次區(qū)域(the Greater Mekong Subregion,GMS)部分國家應(yīng)對突發(fā)急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合監(jiān)測經(jīng)驗，以期為提高我國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)綜合監(jiān)測水平提供參考。

1 湄公河流域疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)

1.1 管理機(jī)制

近年來，GMS國家經(jīng)濟(jì)和基礎(chǔ)設(shè)施快速發(fā)展，人口大量導(dǎo)入，這對包括柬埔寨、中國(云南和廣西)、老撾、緬甸、泰國和越南在內(nèi)的6個成員國的公共衛(wèi)生帶來了新的挑戰(zhàn)。為有效應(yīng)對挑戰(zhàn)，成員國經(jīng)商議共同建立了湄公河流域疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(the Mekong Basin Disease Surveillance,MBDS)。該網(wǎng)絡(luò)可以實時跨境共享重點(diǎn)疾病監(jiān)測、疾病暴發(fā)程度、感染人數(shù)、集中區(qū)域等重要數(shù)據(jù)以及人力資源和專業(yè)知識，對快速有效控制該區(qū)域內(nèi)疾病暴發(fā)，避免疫情進(jìn)一步擴(kuò)散，發(fā)揮了重要作用。

MBDS治理結(jié)構(gòu)框架主要由3部分組成：執(zhí)行委員會、國家協(xié)調(diào)機(jī)制和次國家協(xié)調(diào)員。其中，執(zhí)行委員會由各成員國衛(wèi)生部長組成，職責(zé)是制定疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測政策，并借助監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)成員國之間的合作。國家協(xié)調(diào)機(jī)制由國家協(xié)調(diào)員、跨境協(xié)調(diào)員和秘書處聯(lián)合制定。國家協(xié)調(diào)員通常由衛(wèi)生行政部門中負(fù)責(zé)疾病監(jiān)測的流行病學(xué)家擔(dān)任，職責(zé)是代表各自國家與負(fù)責(zé)指定地點(diǎn)的跨境協(xié)調(diào)員密切合作。秘書處設(shè)在泰國公共衛(wèi)生部，提供辦公場所和其他支持，組織國家和跨境協(xié)調(diào)員召開定期會議，并支持網(wǎng)絡(luò)中所有成員的活動。MBDS的治理結(jié)構(gòu)由水平(非正式的基于信任的關(guān)系)和垂直(正式的關(guān)系)共同形成[4]，見圖1。

圖1 MBDS治理結(jié)構(gòu)

1.2 核心戰(zhàn)略

MBDS主要聚焦7項核心戰(zhàn)略，見表1。每項戰(zhàn)略由成員國根據(jù)其發(fā)展能力制定，并開展相應(yīng)活動[4]。

表1 MBDS核心戰(zhàn)略

1.3 數(shù)據(jù)管理

1.3.1 數(shù)據(jù)共享 MBDS數(shù)據(jù)共享是通過互相傳送數(shù)據(jù)共享標(biāo)準(zhǔn)表格來完成的。由事先指定的邊境省份聯(lián)系人通過電子郵件將共享標(biāo)準(zhǔn)表格發(fā)送給鄰國對應(yīng)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)計內(nèi)容包括累計病例和死亡人數(shù)、疫情暴發(fā)地點(diǎn)和推測原因等，報送時間依據(jù)疾病種類和風(fēng)險程度不同而有所不同[5]。

1.3.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量 能否提供準(zhǔn)確、高質(zhì)量、可快速使用的數(shù)據(jù)，是評判MDBS能力的首要標(biāo)準(zhǔn)。由于每個成員國實際情況不同，對數(shù)據(jù)的要求也會不同。數(shù)據(jù)質(zhì)量甚至?xí)︿毓恿饔蚣膊”┌l(fā)信息的整合和解釋產(chǎn)生一定影響。因此，了解每個成員國疫情報告系統(tǒng)的基本數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)質(zhì)量,對確?？缇骋咔楸┌l(fā)監(jiān)測和控制至關(guān)重要。

1.3.3 數(shù)據(jù)及時性 監(jiān)測數(shù)據(jù)的及時性直接影響成員國對疫情快速反應(yīng)和采取應(yīng)對措施的時效性。數(shù)據(jù)及時性可以用疫情監(jiān)測過程中的時間里程碑來衡量(時間里程碑為從第1例病例的診斷或患病日期到報告該病例的日期之間的時間間隔)。報告及時性標(biāo)準(zhǔn)因不同的報告程序(電子報告或紙質(zhì)報告)和國家監(jiān)測分級結(jié)構(gòu)而有所不同。另外，不同國家求醫(yī)行為的差異和獲得醫(yī)療保健服務(wù)的可及性也會影響疫情數(shù)據(jù)報告及時性。一般來說，通過非政府傳播和社交媒體報告的疫情信息會比傳統(tǒng)的政府報告更快到達(dá)公眾，因此，這些非正式來源數(shù)據(jù)的有效性需要注意研判和甄別。

1.3.4 評估結(jié)果 對MBDS中4個國家報告的2 087起疫情及時性和數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，疫情數(shù)據(jù)收集、響應(yīng)時間、上報時間、確診病例數(shù)等情況因成員國之間對疫情定義、疾病類別、暴發(fā)程度等情況不同而有所不同，4個成員國的數(shù)據(jù)公開收集、上報和疫情反應(yīng)日期指數(shù)完成率均>95%，但多數(shù)實驗室確認(rèn)日期完成率為10%～100%，另外還發(fā)現(xiàn)有1%～5%的記錄存在觀察不一致和超出范圍的日期數(shù)據(jù)。整體來看，成員國的疫情報告、響應(yīng)和公共溝通及時性因疾病種類不同而不同，總體上保持在1天～15天。除此之外，疫情報告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時性還受到報告系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)收集方法和國家資源等方面的影響[6]。

1.4 實施效果

疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)旨在通過加強(qiáng)國家和地區(qū)間合作，推動全球疾病監(jiān)測和應(yīng)對系統(tǒng)的建設(shè)。研究結(jié)果顯示，亞洲已經(jīng)建立了有效且可持續(xù)的疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)可以滿足該洲各國在疾病監(jiān)測、疫情調(diào)查和遏制等方面的需求[7]。

MBDS加強(qiáng)疾病監(jiān)測能力，有助于改善區(qū)域內(nèi)的健康狀況。該網(wǎng)絡(luò)制定了一套標(biāo)準(zhǔn)操作程序，用于共享有關(guān)疫情的信息。例如，MBDS調(diào)查并控制了2005年老撾和泰國之間的登革熱疫情，2006年老撾和越南之間的傷寒和瘧疾疫情，以及2007年老撾和泰國之間的禽流感疫情。該網(wǎng)絡(luò)成功地整合了地方、國家和區(qū)域各級衛(wèi)生系統(tǒng)[8]。目前，MBDS已經(jīng)成為世界其他地區(qū)(包括南部非洲、東部非洲、中東和南亞)區(qū)域疾病監(jiān)測的典范[4]。

此外，MBDS開創(chuàng)了跨境合作模式。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，利益相關(guān)者同意MBDS的核心價值及其對國家和地區(qū)疾病控制的貢獻(xiàn)，認(rèn)為MBDS較好地開展了與監(jiān)測報告相關(guān)活動，并利用監(jiān)測數(shù)據(jù)采取行動；同時認(rèn)為該模式是從地方到國家乃至全球范圍內(nèi)疾病監(jiān)測和控制所需公共衛(wèi)生能力的有效方式。但MBDS在開展研究方面較薄弱，在當(dāng)?shù)貙嶒炇覚z測和跨境合作協(xié)調(diào)方面有待改進(jìn)。

自新型冠狀病毒肺炎(NCP)暴發(fā)以來，MBDS官方網(wǎng)站通過共享各國家和地區(qū)疫情信息，使成員國能夠及時獲取并了解鄰近國家和地區(qū)疫情現(xiàn)況。MBDS共享數(shù)據(jù)主要涉及各國家和地區(qū)NCP的確診病例總數(shù)、新發(fā)確診病例數(shù)、死亡病例總數(shù)、治愈病例數(shù)、現(xiàn)存確診病例數(shù)、重癥病例數(shù)、病死率、每百萬人病例數(shù)、每百萬人死亡病例數(shù)、核酸檢測總?cè)藬?shù)、每百萬人核酸檢測人數(shù)等，此外，還共享了確診病例的年齡、性別、出入境、活動范圍等信息，公布了疫情高風(fēng)險地區(qū)和疫苗研制信息等，從而為各成員國和地區(qū)疫情防控提供了參考。

2 經(jīng)驗啟示

2.1 探索建立跨境公共衛(wèi)生綜合監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和協(xié)調(diào)共享模式

近年來，自發(fā)組織的次區(qū)域疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)已成為跨境公共衛(wèi)生合作進(jìn)行疾病監(jiān)測和控制的典范。從全球衛(wèi)生來看，針對共同河流、邊境線周邊的國家和地區(qū)，探索建立跨境疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，通過自下而上的定位，與以自上而下方式組織的區(qū)域(如WHO指定的區(qū)域)形成對比，直接在跨邊界的疾病監(jiān)測、信息共享和疫情聯(lián)合調(diào)查等方面開展合作。

2.2 建立跨區(qū)域公共衛(wèi)生綜合監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)共享機(jī)制

我國需采取有效的跨區(qū)域方法來監(jiān)測、預(yù)防和應(yīng)對突發(fā)急性傳染病和公共衛(wèi)生事件。針對共同河流、臨近省份或者共同經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域，如京津冀、長三角、珠三角、粵港澳等地區(qū)，探索建立跨區(qū)域公共衛(wèi)生綜合監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，通過共享每個地區(qū)的疾病監(jiān)測、疫情暴發(fā)和疫情調(diào)查等數(shù)據(jù)，有效預(yù)防和控制跨區(qū)域疫情。但不同區(qū)域共享數(shù)據(jù)時，應(yīng)考慮不同區(qū)域數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)質(zhì)量和報告系統(tǒng)的差異。因此，需要不同區(qū)域衛(wèi)生行政部門之間加強(qiáng)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)合作，簽訂協(xié)議，建立共同的數(shù)據(jù)共享平臺，整合網(wǎng)絡(luò)組數(shù)據(jù)和信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)，及時共享本區(qū)域疫情監(jiān)測信息，共同預(yù)防和控制疫情。

2.3 加強(qiáng)數(shù)據(jù)評估，提高綜合監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時性

2.3.1 多維度評估 數(shù)據(jù)評估維度主要包括數(shù)據(jù)的完整性、及時性、有效性等，還應(yīng)涵蓋靈活性、安全性和系統(tǒng)穩(wěn)定性等維度，以便對疾病監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行更全面地評價。

2.3.2 多指標(biāo)評估 對于疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和疫情報告系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)商定的最低流行病學(xué)數(shù)據(jù)集對數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，包括按照時間、地點(diǎn)和人員描述疾病分布變量。例如，不同報告具有里程碑意義的日期(發(fā)病日期、疫情報告日期、公共溝通日期等)、疫情地理分布、報告病例數(shù)和人口數(shù)等。

2.3.3 多方法評估 數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時性可能受到不同因素的影響，包括人力和財政資源的可獲得性、監(jiān)測系統(tǒng)的層級結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)收集方法(紙質(zhì)或電子)等。研究人員應(yīng)開發(fā)科學(xué)的方法來收集和分析數(shù)據(jù)，例如，使用新的大數(shù)據(jù)源、移動健康方法或統(tǒng)計建模技術(shù)等。

2.4 建立綜合監(jiān)測系統(tǒng)第三方評價機(jī)制

現(xiàn)有監(jiān)測體系能否滿足防控需求，監(jiān)測系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是否合理，監(jiān)測數(shù)據(jù)是否能夠真實反映傳染病發(fā)生發(fā)展趨勢，監(jiān)測體系有無預(yù)警作用等是亟待解決的問題[10]。建議建立綜合監(jiān)測系統(tǒng)第三方評價機(jī)制。首先，評估主體要多樣化。在保證數(shù)據(jù)安全的前提下，高校、獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)、公益性的非政府組織等均可對綜合監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行全方位、全方面、多方法地科學(xué)評估。其次，評估的維度和內(nèi)容要有所側(cè)重，應(yīng)包括防控需求滿足程度、監(jiān)測系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時性、監(jiān)測體系預(yù)警作用等。再次，評估周期要規(guī)范，每年定期進(jìn)行科學(xué)全面的評價，并在此基礎(chǔ)上，根據(jù)實際進(jìn)行重點(diǎn)事件不定期評估，以保證綜合監(jiān)測評估的可持續(xù)性。最后，評估結(jié)果要和疾病預(yù)防控制系統(tǒng)績效掛鉤，建立相應(yīng)激勵機(jī)制。

2.5 開發(fā)公共衛(wèi)生人力資源

泰國作為MBDS成員國，在開發(fā)公共衛(wèi)生人力資源方面取得一定成績。2009年泰國IFETP(the International Field Epidemiology Training Program,國際現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)計劃)評估了每個成員國的公共衛(wèi)生流行病學(xué)人力資源能力，根據(jù)評估結(jié)果，制定并出版了一套涵蓋20項指標(biāo)的流行病學(xué)人力資源開發(fā)評價體系[11]。對此，建議如下：一方面，通過廣泛參與MBDS各成員國開展的現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)計劃，培養(yǎng)我國相關(guān)工作人員在主動監(jiān)測、疫情反應(yīng)和控制、健康評估和心理健康調(diào)查等方面的公共衛(wèi)生能力；另一方面，通過借鑒泰國或研制公共衛(wèi)生人力資源開發(fā)指標(biāo)，定量評價每個地區(qū)的公共衛(wèi)生人力資源能力，針對性地開發(fā)人力資源，為我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測系統(tǒng)提供人力支持。

2.6 加強(qiáng)流行病學(xué)能力建設(shè)

MBDS及其合作伙伴在泰國IFETP的領(lǐng)導(dǎo)下，為成員國組織了流行病學(xué)能力建設(shè)培訓(xùn)。建議跨區(qū)域疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)及其合作伙伴學(xué)習(xí)IFETP經(jīng)驗，為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各地區(qū)開展廣泛培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容和課程包括但不限于實驗室管理、地理信息系統(tǒng)和流行病學(xué)軟件使用、監(jiān)測和反應(yīng)等。此外，可通過參考國際或根據(jù)我國實際研制流行病學(xué)能力評價指標(biāo)體系，定量評價我國各地區(qū)流行病學(xué)能力，為我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測系統(tǒng)提供保障[12]。