——王曉雯 金春林 程文迪 陳 穎 符雨嫣 王海銀*

自厚生勞動(dòng)省1999年頒布實(shí)施《感染者發(fā)生動(dòng)向調(diào)查事業(yè)實(shí)施綱要》以來(lái)，日本對(duì)傳染病監(jiān)測(cè)和處置始終十分重視。對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，日本全面引入危機(jī)管理理念和模式，納入國(guó)家危機(jī)管理體系，并不斷進(jìn)行體制創(chuàng)新[1]。我國(guó)和日本同處東亞地區(qū)，日本急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)有著重要的啟示作用。本研究總結(jié)和分析了日本關(guān)于該體系的運(yùn)行機(jī)制。

1 文獻(xiàn)來(lái)源與方法

采用文獻(xiàn)研究方法，以“日本”“急性傳染病”“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”“監(jiān)測(cè)”“綜合監(jiān)測(cè)”“應(yīng)急處置”等關(guān)鍵詞，檢索維普、萬(wàn)方、CNKI等中文數(shù)據(jù)庫(kù)；以“Japan”“Emerging Infectious Disease”“Infectious Disease”“Surveillance”“Comprehensive Surveillance”和“Emergency Handling”等關(guān)鍵詞,查閱PubMed外文數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取關(guān)于日本傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置的相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)通過(guò)厚生勞動(dòng)省(Ministry of Health,Labour and Welfare)主頁(yè)[2]檢索傳染病研究和監(jiān)測(cè)的相關(guān)資料，梳理政策文件或官方報(bào)告等材料，了解政府思路和做法。

2 日本經(jīng)驗(yàn)介紹

在對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理后，參考衛(wèi)生服務(wù)體系六模塊理論框架(The Six Building Blocks of A Health System)[3]，分析日本關(guān)于急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置的服務(wù)體系構(gòu)建機(jī)制。分別從服務(wù)提供、領(lǐng)導(dǎo)力與治理、信息系統(tǒng)、衛(wèi)生人力、籌資、技術(shù)等方面闡述如下：

2.1 服務(wù)提供

衛(wèi)生服務(wù)提供模式是指用最節(jié)約的資源在需要的時(shí)間和地點(diǎn)提供高效、安全和優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)[3]。日本服務(wù)提供主要遵循構(gòu)建縱向三級(jí)網(wǎng)絡(luò)、橫向多機(jī)構(gòu)合作和患者情報(bào)與病原情報(bào)信息兼顧的原則。

(1)縱向三級(jí)網(wǎng)絡(luò)[4-5]。厚生勞動(dòng)省和國(guó)立感染癥研究所(National Institute of Infectious Diseases)為一級(jí)網(wǎng)絡(luò)。厚生勞動(dòng)省為衛(wèi)生行政主管部門(mén)，承擔(dān)日本國(guó)民健康、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)提供、食品安全和社會(huì)保障等職責(zé)。厚生勞動(dòng)省保健醫(yī)療局傳染病科設(shè)立國(guó)家傳染病監(jiān)測(cè)情報(bào)中心，負(fù)責(zé)收集全國(guó)傳染病患者信息。國(guó)立感染癥研究所負(fù)責(zé)收集和匯總由各縣公共衛(wèi)生中心上報(bào)的傳染源信息和全國(guó)哨點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)的傳染病發(fā)病率信息。地方傳染病監(jiān)測(cè)中心和地方實(shí)驗(yàn)室構(gòu)成傳染病監(jiān)測(cè)二級(jí)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)師協(xié)會(huì)、衛(wèi)生站、教育部門(mén)與地方行政部門(mén)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為傳染病監(jiān)測(cè)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系工作協(xié)同見(jiàn)圖1。

圖1 日本傳染病監(jiān)測(cè)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系工作協(xié)同示意圖

(2)橫向多機(jī)構(gòu)合作。分布在各行政區(qū)域的保健所作為專(zhuān)職技術(shù)性公共衛(wèi)生行政組織，在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)發(fā)揮核心作用[1]，與厚生勞動(dòng)省形成上下協(xié)調(diào)關(guān)系，同時(shí)與地方政府、地方公共衛(wèi)生中心、公安部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和教育部門(mén)等形成橫向合作關(guān)系。見(jiàn)圖2。

圖2 日本突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)和處置協(xié)作示意圖

(3)患者情報(bào)與病原情報(bào)信息兼顧。各縣衛(wèi)生局設(shè)立地區(qū)傳染病監(jiān)測(cè)中心，建立公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室。傳染病監(jiān)測(cè)中心負(fù)責(zé)匯總來(lái)自醫(yī)師協(xié)會(huì)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、教育部門(mén)和地方行政部門(mén)的傳染病發(fā)病情況周報(bào)告，同時(shí)收集來(lái)自醫(yī)院的患者病例情況。地方實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)匯總地方公共衛(wèi)生站收集的各醫(yī)院患者的檢測(cè)標(biāo)本。見(jiàn)圖1。

2.2 領(lǐng)導(dǎo)力與治理

領(lǐng)導(dǎo)力與治理是確保急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)體系運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保障，包括衛(wèi)生體系規(guī)劃、健康策略構(gòu)建、有效的監(jiān)督與協(xié)調(diào)、適宜的監(jiān)管和激勵(lì)機(jī)制[1]。日本應(yīng)急組織為中央-都道府縣-市町村三級(jí)制。首相為最高指揮官，都道府縣設(shè)置防災(zāi)局(負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃和協(xié)調(diào)工作)，國(guó)土廳、氣象廳、防衛(wèi)廳和消防廳等部門(mén)設(shè)置相應(yīng)組織體系。日本設(shè)立審議會(huì)提升應(yīng)急管理能力。應(yīng)急管理策略構(gòu)建包括應(yīng)急宣傳、提供信息和制定對(duì)策，建立了情報(bào)匯報(bào)體制、官邸制定對(duì)策體制和政府確立對(duì)策體制，構(gòu)建了完善的應(yīng)急法律體系[6]。

在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，日本厚生勞動(dòng)省設(shè)置健康危機(jī)管理對(duì)策室[2]，制定健康危機(jī)管理基本方針，修改促進(jìn)地方保健的基本對(duì)策，擴(kuò)大保健所應(yīng)急管理職能，要求分布在各地區(qū)的保健所充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)職能作用，出臺(tái)地方健康危機(jī)管理指南。地方保健所為協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)應(yīng)對(duì)體系的指揮中樞，負(fù)責(zé)調(diào)動(dòng)地方醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，協(xié)同相關(guān)單位共同應(yīng)對(duì)。地方保健所所長(zhǎng)被認(rèn)命為第一責(zé)任人，具有事件知曉權(quán)、危機(jī)狀態(tài)判斷權(quán)、保健所成員指揮權(quán)和應(yīng)急人員調(diào)動(dòng)權(quán)，還可直接向厚生勞動(dòng)省請(qǐng)求人員支援。保健所遵循“日常防備”和“危機(jī)應(yīng)對(duì)”兩種機(jī)制，監(jiān)測(cè)工作主要在“日常防備”工作中；當(dāng)急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，啟動(dòng)“危機(jī)應(yīng)對(duì)”機(jī)制。此外，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，建立橫向協(xié)調(diào)機(jī)制，各部門(mén)各負(fù)其責(zé)、密切配合，與地方政府、警察、消防、醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地方公共衛(wèi)生站建立橫向協(xié)調(diào)關(guān)系；國(guó)家檢疫所、國(guó)立醫(yī)院和國(guó)立研究醫(yī)療衛(wèi)生研究所等機(jī)構(gòu)，都直接或間接為保健所提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持[1]。

2.3 信息系統(tǒng)

信息系統(tǒng)建設(shè)為急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)體系提供技術(shù)支撐，良好的信息系統(tǒng)能夠保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)有效地收集、整理和分析，從而指導(dǎo)決策。在信息系統(tǒng)構(gòu)建中，首先，通過(guò)立法提供法律保障，如《傳染病預(yù)防法》《關(guān)于感染癥預(yù)防及感染癥患者醫(yī)療的法律》《檢疫法》等[7]。其次，充分應(yīng)用各種先進(jìn)信息通信技術(shù)，構(gòu)建高效、嚴(yán)密的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急信息化體系，包括覆蓋全國(guó)、功能完善和技術(shù)先進(jìn)的防災(zāi)通信網(wǎng)絡(luò)、中央防災(zāi)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)、消防防災(zāi)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)、通信網(wǎng)組成的專(zhuān)用無(wú)線(xiàn)通信網(wǎng)，同時(shí)廣泛應(yīng)用移動(dòng)通信技術(shù)、無(wú)線(xiàn)射頻識(shí)別技術(shù)、臨時(shí)無(wú)線(xiàn)基站和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代通信技術(shù)及救助機(jī)器人[8]。

日本將納入監(jiān)測(cè)的疾病和事件劃分為I～V等級(jí)[4]，所有上報(bào)信息均須嚴(yán)格按照臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)和哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義和報(bào)告。各地保健所將數(shù)據(jù)錄入傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)共享，所有報(bào)告信息均需進(jìn)行分析、研判和發(fā)布。信息系統(tǒng)渠道來(lái)源包括發(fā)病例數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

2.4 衛(wèi)生人力

衛(wèi)生人力是指在現(xiàn)有資源和條件下，提供有效衛(wèi)生服務(wù)，獲得健康產(chǎn)出的人員配置。日本傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)各部門(mén)和機(jī)構(gòu)中都有行政和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員保證監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)的實(shí)施。其中，國(guó)家和地方傳染病監(jiān)測(cè)委員會(huì)是專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成的研判和決策部門(mén)。國(guó)家傳染病監(jiān)測(cè)委員會(huì)成員包括來(lái)自國(guó)立傳染病研究院、全國(guó)公共衛(wèi)生中心和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的代表，以及厚生勞動(dòng)省建立的傳染病研究領(lǐng)域?qū)＜規(guī)斐蓡T[4]。地方傳染病監(jiān)測(cè)委員會(huì)成員包括內(nèi)科、兒科、眼科、皮膚科、泌尿科、婦科、微生物學(xué)、流行病學(xué)、獸醫(yī)學(xué)和昆蟲(chóng)學(xué)等方面的專(zhuān)家，以及公共衛(wèi)生中心和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的代表、當(dāng)?shù)蒯t(yī)師協(xié)會(huì)的代表等。人員儲(chǔ)備包括專(zhuān)職儲(chǔ)備和兼職儲(chǔ)備，專(zhuān)職儲(chǔ)備由專(zhuān)業(yè)人員組成，對(duì)之進(jìn)行定期演練和培訓(xùn)；兼職儲(chǔ)備由自愿參加的公民組成，在其接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并獲得資質(zhì)證書(shū)后作為骨干力量進(jìn)入本地區(qū)防災(zāi)互助小組。

2.5 籌資

籌資可以保證衛(wèi)生資金充足，確保衛(wèi)生服務(wù)的提供[3]。日本對(duì)急性傳染病監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)的所有籌資均來(lái)自于當(dāng)?shù)刎?cái)政投入。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)體系的資金保障主要有兩個(gè)來(lái)源[8]，一是立法規(guī)定的國(guó)民負(fù)擔(dān)比例，二是地方普通稅收額平均值的千分之五作為救助金進(jìn)行累積。

2.6 技術(shù)

首先，重視信息共享和透明化，在民眾中形成冷靜的應(yīng)對(duì)效應(yīng)，敦促用人單位在員工出現(xiàn)癥狀后及時(shí)報(bào)告和隔離，同時(shí)向在疫情嚴(yán)重國(guó)家的日本居民和在日本本地的外國(guó)居民提供防控信息，防止疾病蔓延。其次，通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)研掌握日本疾病發(fā)病現(xiàn)狀，制定科學(xué)合理的傳播控制和醫(yī)學(xué)救治措施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)邊境地區(qū)的管控[9]。

此外，考慮公共衛(wèi)生危機(jī)對(duì)經(jīng)濟(jì)造成的影響，采取技術(shù)性貿(mào)易措施，包括提高相關(guān)國(guó)家來(lái)源食品和農(nóng)產(chǎn)品衛(wèi)生檢疫標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)出旅游警示和限制、禁止物品進(jìn)入、關(guān)閉通道、隔離消毒和衛(wèi)生檢查等。例如，2011年日本核泄漏事件發(fā)生后，當(dāng)檢測(cè)到一些地區(qū)土壤和水等放射性物質(zhì)超標(biāo)時(shí)，采取了“食用限制”措施，對(duì)福島地區(qū)生產(chǎn)的蔬菜進(jìn)行限制[10]。

3 運(yùn)行效果

以新型冠狀病毒肺炎疫情的監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)為例。首先，在信息共享中，保證及時(shí)和透明，引導(dǎo)群眾科學(xué)防控。向公眾及時(shí)發(fā)布發(fā)病情況、醫(yī)學(xué)救治、防控措施、居家隔離、醫(yī)院就診指南、不接觸確診患者/密切接觸者/臨床病例及3Cs區(qū)域(密閉場(chǎng)所、聚集場(chǎng)所和密切接觸區(qū)域)的準(zhǔn)確信息。其次，在事前預(yù)防中，嚴(yán)格依照《傳染病法》制定防控措施，厚生勞動(dòng)省向企業(yè)、學(xué)校、商業(yè)場(chǎng)所等提供專(zhuān)業(yè)防控指南，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供靈活防控措施(如建立輕癥患者居家治療體系)應(yīng)對(duì)疫情蔓延，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定可能增加的患者應(yīng)急預(yù)案，包括評(píng)估各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力和角色，準(zhǔn)備必要的床位、人力和醫(yī)療設(shè)備，為維持醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行提供必要物資和產(chǎn)品[11]。第三，在防控服務(wù)提供中，充分發(fā)揮監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作用，識(shí)別疑似病毒攜帶者，調(diào)動(dòng)公立和私立檢測(cè)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行必要的聯(lián)合與溝通[11]，同時(shí)開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)易檢測(cè)試劑進(jìn)行快速診斷，加強(qiáng)檢測(cè)力度。第四，防控領(lǐng)導(dǎo)力和治理中，通過(guò)限制聚集和減少接觸減緩傳播速度，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)和醫(yī)療救治，日本各都、道、府和縣與中央政府保持溝通，中央政府疫情防控指揮部也將與各都、道、府和縣保持合作。第五，在防控技術(shù)制定時(shí)，重視專(zhuān)業(yè)和智庫(kù)的支撐作用。日本通過(guò)防控措施的實(shí)施，減少了人群70%～80%的接觸，在控制疫情和維持正常社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序中尋找平衡點(diǎn)。

4 對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 重視事前預(yù)防，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門(mén)的決策支撐作用

日本建立的中央-都道府縣-市町村三級(jí)制應(yīng)急管理組織體系，類(lèi)似于我國(guó)從國(guó)家到縣級(jí)的疫情防控指揮部組織體系。日本強(qiáng)調(diào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)發(fā)生前的預(yù)防，有意識(shí)地采取動(dòng)態(tài)管理。而我國(guó)通常在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)中，強(qiáng)調(diào)危機(jī)過(guò)程和結(jié)果的處理。因此建議我國(guó)公共衛(wèi)生管理體制從發(fā)生后的應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)向發(fā)生前的預(yù)防，疫情防控指揮部組織體系應(yīng)常態(tài)化。

日本地方保健所的職能類(lèi)似于我國(guó)的地方衛(wèi)生健康委員會(huì)。日本保健所發(fā)揮著核心樞紐作用，管理層級(jí)精簡(jiǎn)，有利于與多部門(mén)協(xié)作，加快信息傳遞速度，使服務(wù)提供過(guò)程更加優(yōu)化。同時(shí)在疫情分析和研判中，重視專(zhuān)業(yè)力量，組織專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)疫情進(jìn)行評(píng)估，從專(zhuān)業(yè)角度支撐決策。我國(guó)可對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行組織創(chuàng)新，使之成為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主體機(jī)構(gòu)，打破條塊化分割，消除部門(mén)間界限，為橫向合作的順利進(jìn)行提供有力保障。同時(shí)強(qiáng)調(diào)政府危機(jī)管理的主導(dǎo)作用，強(qiáng)化衛(wèi)生部門(mén)的決策支撐作用。

4.2 加強(qiáng)智庫(kù)建設(shè)，確保資金到位

日本重視人員專(zhuān)業(yè)性，建立了國(guó)家傳染病監(jiān)測(cè)委員會(huì)和地方傳染病監(jiān)測(cè)委員會(huì)，組成人員為各領(lǐng)域?qū)＜液透飨嚓P(guān)機(jī)構(gòu)代表，保證了決策的科學(xué)性和合理性。我國(guó)可借鑒該模式，加強(qiáng)智庫(kù)建設(shè)，為應(yīng)對(duì)策略的有效形式提供科學(xué)支撐。但在保證專(zhuān)業(yè)性的同時(shí)，建議鼓勵(lì)社會(huì)參與，充分發(fā)揮民眾優(yōu)勢(shì)。對(duì)于所需資金，我國(guó)與日本做法類(lèi)似，均來(lái)自于國(guó)家和地方財(cái)政收入，資金保障到位是監(jiān)測(cè)和應(yīng)急工作的關(guān)鍵。

4.3 加強(qiáng)信息共享，拓寬信息來(lái)源渠道，整合技術(shù)性貿(mào)易措施

加強(qiáng)信息與民眾共享，一方面可幫助民眾冷靜應(yīng)對(duì)，另一方面可提高民眾危機(jī)管理意識(shí)。對(duì)于急性傳染病的信息來(lái)源，特別是在輔助流行病學(xué)關(guān)聯(lián)性的分析中，建議采用大數(shù)據(jù)技術(shù)，全面覆蓋包括公安系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，為密切接觸者排查提供有效數(shù)據(jù)支撐。在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)時(shí)，技術(shù)性貿(mào)易措施是國(guó)際通行做法，仍需進(jìn)一步健全衛(wèi)生檢疫法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系，完善急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)、預(yù)警和快速應(yīng)對(duì)體系建設(shè)，整合工作機(jī)制和聯(lián)動(dòng)方案。