王景華，王 璇，王小鵬，張旭輝，馮澤國(guó)，張曉瑩，王 維，梁雪梅

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和人們健康意識(shí)的提高，胃腸鏡檢查逐漸成為常規(guī)體檢項(xiàng)目。胃腸鏡檢查大大提高了消化道炎性反應(yīng)、腫瘤等疾病的檢出率，并在疾病早期可以給予積極干預(yù)。但胃腸鏡檢查屬于侵入性檢查，帶鏡管道會(huì)損傷患者的胃腸道組織，若患者身體機(jī)能不佳還易于引發(fā)呼吸抑制和心腦血管意外[1]，其檢查過(guò)程的痛苦使患者對(duì)檢查的配合度大大降低，所以擬接受胃腸鏡檢查的患者對(duì)檢查的舒適度要求逐漸增高。主觀體驗(yàn)的舒適性和客觀檢查的安全性是麻醉醫(yī)師一直關(guān)心的問(wèn)題[2]，它可以增加患者的配合度，減少應(yīng)激反應(yīng)。目前臨床多采用丙泊酚為主要靜脈麻醉藥進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查。依托咪酯因其肌陣攣、腎上腺皮質(zhì)功能抑制等不良反應(yīng)很少被單獨(dú)使用[3, 4]，丙泊酚單獨(dú)使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生注射痛、呼吸抑制、心血管系統(tǒng)反應(yīng)等[5]，這對(duì)麻醉工作提出了更高的要求。本研究主要探討依托咪酯-丙泊酚混合液用于無(wú)痛胃腸鏡麻醉的效果和不良反應(yīng)，旨在對(duì)麻醉方案有進(jìn)一步的改進(jìn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年2-5月就診于解放軍三〇五醫(yī)院符合麻醉評(píng)估要求、可進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者240例，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照就診順序?qū)⒒颊叻譃楸捶咏M(P組)和依托咪酯-丙泊酚組(E-P組)，每組120例。所有患者檢查前自愿簽署麻醉與手術(shù)知情同意書(shū)，丙泊酚和依托咪酯均為臨床麻醉常規(guī)合法用藥，符合倫理學(xué)審核標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡小于65歲，無(wú)心肺相關(guān)疾病，無(wú)肝腎功能和凝血功能異常，無(wú)特殊用藥史，無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。

1.2 方法 患者入胃腸鏡檢查室后開(kāi)放外周靜脈液路，取左側(cè)臥頭高15°～20°體位后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NBP)、心電圖(electrocardiograph, ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry, SPO2)，面罩持續(xù)吸氧(氧流量5～7 L/min)，P組緩慢靜脈推注1.5～2.5 mg/kg的1%丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， E-P組以同樣的速度靜脈推注0.7～1.3 mg/kg(以丙泊酚量計(jì))依托咪酯-丙泊酚混合液進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，依托咪酯-丙泊酚混合液是0.2%依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)和1%丙泊酚注射液預(yù)先按照容積1∶1配置的混合液。胃腸鏡檢查過(guò)程中麻醉維持仍然使用1%丙泊酚注射液靜脈間斷推注。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組在檢查前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T2)和檢查結(jié)束前即刻(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均血壓(mean blood pressure，MBP)、HR和SPO2，并記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、胃腸鏡檢查時(shí)間和患者蘇醒時(shí)間。其次還要記錄兩組麻醉誘導(dǎo)期間循環(huán)抑制(以收縮壓下降30%為準(zhǔn))、呼吸抑制(以SPO2<90%、需要托下頜糾正低氧為主)、注射痛、肌陣攣等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者的年齡、性別和體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組無(wú)痛胃腸鏡檢查患者一般資料比較 (n=120)

2.2 麻醉效果 兩組無(wú)痛胃腸鏡檢查過(guò)程中麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。兩組患者生命體征平穩(wěn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)，能夠滿(mǎn)足門(mén)診胃腸鏡檢查快速安全周轉(zhuǎn)的需求。麻醉狀態(tài)下進(jìn)行胃腸鏡檢查時(shí)個(gè)別患者出現(xiàn)低氧飽和度、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩等呼吸和循環(huán)抑制，以及嗆咳和因疼痛發(fā)生體動(dòng)的情況，麻醉醫(yī)師均會(huì)及時(shí)對(duì)癥處理，保證患者安全。

表2 兩組無(wú)痛胃腸鏡檢查患者麻醉誘導(dǎo)、胃腸鏡檢查和蘇醒時(shí)間比較

表3 兩組無(wú)痛胃腸鏡檢查患者生命體征比較

2.3 不良反應(yīng) 與P組比較，E-P組在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)循環(huán)抑制的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0184，P<0.05)，E-P組在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)呼吸抑制的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0042，P<0.05)，E-P組在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)注射痛的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)，E-P組在麻醉誘導(dǎo)后的整個(gè)檢查過(guò)程中出現(xiàn)肌陣攣的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0346，P<0.05)，但就E-P組組內(nèi)的情況看，發(fā)生率不是很高(表4)。

表4 兩組無(wú)痛胃腸鏡檢查患者不良反應(yīng)比較 (n;%)

3 討 論

舒適化醫(yī)療的發(fā)展使得越來(lái)越多的患者在做胃腸鏡檢查時(shí)愿意選擇無(wú)痛的方式。目前無(wú)痛主要通過(guò)靜脈麻醉實(shí)現(xiàn)，是全身麻醉的一種。然而，麻醉誘導(dǎo)是全麻過(guò)程中比較特殊、也是最危險(xiǎn)的階段，因?yàn)樵诖似陂g患者從生理清醒狀態(tài)逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸狀態(tài)變化比較明顯，甚至?xí)绊懮踩?。所以，患者在做無(wú)痛胃腸鏡時(shí)，麻醉醫(yī)師如何更好地選擇并合理應(yīng)用誘導(dǎo)藥物，使患者在整個(gè)檢查過(guò)程中舒適、安全、平穩(wěn)具有至關(guān)重要的意義。

在無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉中，依托咪酯和丙泊酚都是常用的鎮(zhèn)靜藥，目前許多研究都是單獨(dú)比較兩種藥物的作用效果，而評(píng)估依托咪酯和丙泊酚混合液使用的研究較少。兩種藥物在臨床單獨(dú)使用過(guò)程中均存在一定的缺陷，如依托咪酯有較多的肌陣攣現(xiàn)象，而丙泊酚的注射痛、呼吸抑制和心血管系統(tǒng)反應(yīng)的發(fā)生率較高等[5]。這些現(xiàn)象和反應(yīng)在本研究中均被觀察到，即使是依托咪酯和丙泊酚混合使用，依托咪酯用量不大的情況下也出現(xiàn)了一定程度的肌陣攣現(xiàn)象。聯(lián)合用藥的方法在很多疾病的診療過(guò)程中都常被采用，目的就是揚(yáng)長(zhǎng)避短，減少其中任何一種藥物單獨(dú)有效劑量的同時(shí)還可以達(dá)到滿(mǎn)意的診療效果，并且能夠減少單獨(dú)用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。因此，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉方式也正在逐漸被關(guān)注和使用。

關(guān)于依托咪酯-丙泊酚混合液的安全和穩(wěn)定性，早在1995年Hadzija等[6]就發(fā)現(xiàn)，除了含有維庫(kù)溴銨或抗壞血酸的藥物外，所有涉及依托咪酯注射液的藥物組合在研究過(guò)程中的任何時(shí)候，其相容性都是可見(jiàn)的，此實(shí)驗(yàn)中的藥物就包括丙泊酚。Hacettepe大學(xué)藥學(xué)院(藥物技術(shù)系)也有研究證實(shí)依托咪酯和丙泊酚這兩種藥物可以混合在體使用[7]。馬愛(ài)玲等[8]在2013年通過(guò)高效液相色譜法研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯-丙泊酚混合液在室溫下6～10 h理化性質(zhì)穩(wěn)定，可以安全有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。丙泊酚是一種烷基化酚，具有半衰期短、起效快和蘇醒快的特點(diǎn)，還有減弱氣道反射、甚至止吐的作用。過(guò)去單一使用丙泊酚麻醉的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該藥物的不良反應(yīng)如呼吸循環(huán)抑制、注射痛等多數(shù)與其應(yīng)用劑量和給藥速度相關(guān)。Wadhwa等[9]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，丙泊酚應(yīng)用于胃腸鏡檢查時(shí)可引起血壓下降、HR減慢、心律失常等心血管不良反應(yīng)。而關(guān)于丙泊酚的注射痛，盡管普遍認(rèn)為與多種因素有關(guān)[10-15]，但主要?dú)w因于內(nèi)皮損傷、滲透壓差異、非生理性pH，以及對(duì)靜脈傷害性感受器和游離神經(jīng)末梢刺激的理論，臨床中其發(fā)生率為28%～90%，這會(huì)給患者留下對(duì)全身麻醉的不良記憶[16]，而依托咪酯很少引起注射痛。本研究P組患者在麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制和注射痛的比例就明顯高于E-P組，這也提示這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)應(yīng)該與丙泊酚使用的劑量相關(guān)。依托咪酯是一種含有羧酸咪唑的化合物，可以保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少抑制呼吸，還被證實(shí)具有腦保護(hù)作用。這使其成為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選藥物，但使用依托咪酯也存在一定的不良反應(yīng)，如肌陣攣和類(lèi)固醇生成抑制等。然而，有研究表明丙泊酚具有一定的抗肌陣攣?zhàn)饔谩１狙芯恳诧@示了聯(lián)合使用依托咪酯比單獨(dú)使用丙泊酚血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好、呼吸抑制減少、注射痛發(fā)生少，但肌陣攣的出現(xiàn)還有一定比例。這兩種藥物在優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)方面一定程度上具有很好的互補(bǔ)作用。

依托咪酯應(yīng)用中出現(xiàn)的肌陣攣是指患者會(huì)在麻醉誘導(dǎo)后表現(xiàn)為震顫樣的不自主運(yùn)動(dòng)，其產(chǎn)生機(jī)制尚未明確[17-19]，而腎上腺皮質(zhì)功能抑制可能是由于11-b-羥化酶的可逆性抑制作用所致[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有預(yù)處理的情況下，有50%～80%的患者會(huì)在依托咪酯誘導(dǎo)后出現(xiàn)肌陣攣的現(xiàn)象[21]。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣與藥物推注速度有正相關(guān)，且呈劑量依賴(lài)性。肌陣攣可使患者機(jī)體耗能耗氧增加，同時(shí)因其造成的體動(dòng)會(huì)增加醫(yī)師操作難度，肌陣攣還可能會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高引起患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，給患者的安全帶來(lái)隱患。這將會(huì)干擾檢查結(jié)果，甚至給檢查帶來(lái)不可預(yù)測(cè)的負(fù)面影響。Zhou等[22]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚預(yù)處理可以抑制依托咪酯應(yīng)用時(shí)的肌陣攣，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對(duì)患者的呼吸和循環(huán)又幾乎沒(méi)有影響，比單獨(dú)使用丙泊酚更安全有效。本研究也進(jìn)一步證實(shí)了依托咪酯-丙泊酚混合液的優(yōu)勢(shì)，但是只在麻醉誘導(dǎo)期使用依托咪酯-丙泊酚混合液，其主要原因是為了在減少患者呼吸循環(huán)抑制和注射痛的同時(shí)，利用丙泊酚的抗肌陣攣?zhàn)饔靡?guī)避依托咪酯產(chǎn)生的肌陣攣，但要盡量減少麻醉檢查過(guò)程中依托咪酯的總體用量，從而降低腎上腺皮質(zhì)功能抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉誘導(dǎo)期需要在短時(shí)間內(nèi)使用相對(duì)足量的麻醉藥物，所以不良反應(yīng)出現(xiàn)的頻率和程度都可能會(huì)比較明顯。然而，依托咪酯-丙泊酚混合液在誘導(dǎo)時(shí)有效減少各自單獨(dú)使用時(shí)的不良反應(yīng)，不失為無(wú)痛胃腸鏡檢查麻醉時(shí)一種很好的選擇。但是本研究為了減少依托咪酯累積使用可能帶來(lái)的腎上腺皮質(zhì)功能抑制和肌陣攣持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉維持階段僅使用丙泊酚來(lái)維持麻醉深度。

綜上所述，依托咪酯-丙泊酚混合液在無(wú)痛胃腸鏡檢查的麻醉中效果確切，可以更好地保證患者生命體征穩(wěn)定和不良反應(yīng)發(fā)生的減少，提高麻醉效果和安全性，增加醫(yī)患的滿(mǎn)意度。