高金卯 綜述 張 驪 審校

失血性休克是戰(zhàn)傷救治的重要問題，具有致死率高、不良反應(yīng)多等特點(diǎn)，所以及時有效地救治尤為關(guān)鍵。晶體溶液、膠體溶液及血液是常用的復(fù)蘇液體，但基層衛(wèi)勤人員對其在戰(zhàn)場環(huán)境中使用的認(rèn)識嚴(yán)重不足。損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)是失血性休克最新策略，顛覆了傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇理念與方法，其在戰(zhàn)傷失血性休克中的應(yīng)用尚未普及。戰(zhàn)場傷員醫(yī)療救護(hù)(tactical combat casualty care，TCCC)在減少戰(zhàn)傷減員中非常重要，美軍2001-2011年戰(zhàn)傷減員數(shù)據(jù)表明，有24.3%的戰(zhàn)傷是可以避免的，其中戰(zhàn)傷失血性休克高達(dá)90.9%[1]。戰(zhàn)傷失血性休克是受傷6 h后的主要死亡原因，主要由創(chuàng)傷及凝血功能障礙等引起的大失血導(dǎo)致，其救治成功率是TCCC能力的關(guān)鍵[2,3]。近年來，液體復(fù)蘇方法和理念迅速發(fā)展，但在基層衛(wèi)勤保障中仍存在對失血性休克液體復(fù)蘇策略認(rèn)識不清、觀念老舊等問題，嚴(yán)重影響了一線救治能力的提升。限制性膠體溶液復(fù)蘇、早期使用血液及血液制品及早期使用對氨甲基環(huán)己甲酸等抗纖溶藥物，已經(jīng)替代了大量晶體溶液復(fù)蘇的傳統(tǒng)策略，正確的液體類型及合理的劑量是減少病死率的關(guān)鍵[4,5]。為此，筆者對TCCC環(huán)境中戰(zhàn)傷失血性休克液體復(fù)蘇研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提升應(yīng)急處置和衛(wèi)勤保障能力。

1 晶體溶液

快速恢復(fù)血容量及血液灌注是失血性休克救治的主要原則，其中液體的類型、體積、速度和終點(diǎn)監(jiān)測等是復(fù)蘇的關(guān)鍵問題。生理鹽水(normal saline, NS)和乳酸林格氏液(lactated ringer lactate，LR)是復(fù)蘇常用的晶體溶液，但其效果不理想[6]。失血性休克后應(yīng)第一時間按照1∶3的比例(每丟失1 ml血液，補(bǔ)充3 ml晶體溶液)補(bǔ)充晶體溶液，以恢復(fù)血壓和有效循環(huán)血量。但大部分傷員在有效止血前處于活動性出血狀態(tài)，短期快速補(bǔ)充晶體溶液會造成血液稀釋，增加肺水腫、血凝塊脫落出血、腹腔間隔室綜合征、酸中毒、腦水腫及稀釋性凝血功能障礙等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，危害大于補(bǔ)充血容量帶來的獲益[7]。有B級臨床證據(jù)表明，采用大量晶體液復(fù)蘇會增高病死率[8]。NS最初用于治療霍亂，也用于失血性休克患者的液體復(fù)蘇。其鈉離子和氯離子濃度為154 meq/L，摩爾滲透壓濃度為308 mOsm[9]。NS的滲透壓高于LR，能夠有效緩解腦水腫，適用于腦損傷患者。但NS有引起高氯性酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，會導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、血管外肺水增加和凝血障礙等[10]。NS用于液體復(fù)蘇的適應(yīng)證包括創(chuàng)傷性腦損傷、血容量不足和腎衰竭等，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。因此，在TCCC中優(yōu)先采用LR而非NS。雖然LR會增加乳酸鹽水平，但未證實(shí)會增加酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)[7]。需要注意的是，LR溶液偏酸性、滲透壓低并含有鈣離子，有導(dǎo)致血液凝固的可能，嚴(yán)重者會發(fā)生高鉀血癥，所以創(chuàng)傷性腎衰竭患者禁用[7]。勃脈力A(plasmalyte A)是一種近中性等滲溶液(pH 7.4，滲透壓295 mosm/l)，且不含鈣離子，臨床效果優(yōu)于LR[11]。有學(xué)者對失血性休克的動物研究發(fā)現(xiàn)，高滲氯化鈉復(fù)合右旋糖酐(hypertonic saline dextran，HSD)及高滲氯化鈉(hypertonic saline，HS)有助于改善血流動力學(xué)和代謝狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能及減少腦水腫，但尚無證據(jù)表明高滲晶體比近等滲晶體更適于外傷液體復(fù)蘇[11]。

2 膠體溶液

膠體溶液是臨床實(shí)踐中復(fù)蘇的常用溶液，增加血容量的效果優(yōu)于晶體溶液[12]，主要包括明膠、各種羥乙基淀粉(hydroxy ethyl starches，HES)及白蛋白等含有大分子溶質(zhì)的液體。與LR相比，膠體溶液能夠增加滲透壓和血容量，減少肺水腫、改善氧合功能。與晶體溶液相比，同等擴(kuò)容效果所需要的膠體溶液體積更小，在后勤運(yùn)輸中具備顯著優(yōu)勢。此外，對于膠體溶液是否具有引起腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，不同研究間仍有爭議[13]。FIRST研究表明，HES用于開放性外傷液體復(fù)蘇時，可改善腎功能和乳酸清除率[14]。此外，高分子量HSE會抑制血小板功能，但是Hextend(HES 130/0.75平衡鹽溶液)溶劑中含有脫水的氯化鈣，具有刺激血小板生成的作用。有B級證據(jù)表明，Hextend在失血性休克患者液體復(fù)蘇是安全的，無凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)[15]。但是，F(xiàn)DA在2013年11月發(fā)布了一份關(guān)于HESs (Hespan、Hextend和Voluven)的安全警示，提示在危重患者中使用此類液體時，會增加死亡和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)，但未涉及其在失血性休克患者緊急救治中的應(yīng)用[16]。在創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury, TBI)患者中，采用白蛋白液體復(fù)蘇病死率高于NS復(fù)蘇，失血性休克常伴隨TBI，限制了白蛋白液體復(fù)蘇在TCCC中的應(yīng)用。

3 血液及血液制品

損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)是以止血、復(fù)蘇為核心理念，對失血性休克患者的液體復(fù)蘇和輸血策略的優(yōu)化[17]。DCR包括預(yù)防或治療休克、減輕凝血功能障礙，減少出血、降低病死率等環(huán)節(jié)。以血液為基礎(chǔ)的輸血是失血性休克患者治療的最優(yōu)策略，新鮮全血(fresh warm whole blood, FWWB)、凍干血漿(dried plasma，DP)是最符合DCR的理念的方法，在增加血容量的同時有助于止血。

3.1 FWWB在液體復(fù)蘇中的應(yīng)用 FWWB和儲存全血在糾正凝血功能障礙中的優(yōu)劣還存在爭議。某些研究者認(rèn)為，與成分血或儲存全血相比，F(xiàn)WWB紅細(xì)胞數(shù)量更多，血小板、血漿濃度更高，功能更好，能有效糾正凝血功能障礙[18]。FWWB輸入量與48 h和30 d存活率獨(dú)立相關(guān)[19]。但在TCCC中，野戰(zhàn)外科中心(field surgical centre, FSC)只能提供儲存全血或濃縮紅細(xì)胞，后者的供應(yīng)可能很少，無法進(jìn)行成分血治療。因此，迫切需要建立FSC級別的移動血庫，實(shí)現(xiàn)FWWB的獲取、儲存和使用[20]。FWWB存在輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以要對獻(xiàn)血者血液進(jìn)行艾滋病毒、丙肝和乙肝快速篩查[21]，并對所有軍人進(jìn)行艾滋病毒檢測和乙肝免疫接種。執(zhí)行任務(wù)前應(yīng)鑒定官兵ABO血型和Rh血型、建立獻(xiàn)血名單，每3個月進(jìn)行更新。FWWB的處理要使用經(jīng)過鑒定和批準(zhǔn)的血液制品，進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)和傳染病檢測，同時進(jìn)行血液樣本留樣供實(shí)驗(yàn)室鑒定。常溫條件下FWWB儲存時間應(yīng)小于24 h，儲存時間小于8 h時可繼續(xù)冷凍保存3周。

3.2 DP在液體復(fù)蘇中的應(yīng)用 DP可以在2～35 ℃環(huán)境中儲存15～24個月，在后勤儲存和運(yùn)輸中具備優(yōu)勢，在TCCC中使用較為普及。DP在制備過程中僅導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅵ，蛋白S及VWF活性的少量丟失，可在數(shù)分鐘內(nèi)重組使用，為補(bǔ)充血容量和凝血因子爭取了時間，并具有較好的安全性[22]。LyoPlas和LyoPhil是美軍最常使用的兩種DP。LyoPlas是德國DP產(chǎn)品，室溫儲存24個月后，單一凝血因子活性保留75%～100%。LyoPlas可以不需解凍，快速治療凝血功能障礙。迄今為止，LyoPlas在全球的使用量已經(jīng)超過23萬單位，未見報(bào)道病毒傳播在內(nèi)的并發(fā)癥。LyoPlas輸血反應(yīng)發(fā)生率與FWWB類似。LyoPlas的使用具有血型特異性，在不明確血型時，可以使用AB型LyoPlas[23]。

總之，由于TCCC中失血性休克救治環(huán)境較簡單，復(fù)蘇液體種類選擇受限[24]，但早期合理使用止血帶、保溫及使用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸在TCCC搶救出血性休克傷員中也具有重要作用[25,26]。TCCC是急救醫(yī)學(xué)和軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展和高度分化的亞專業(yè)，隨著急救醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，戰(zhàn)創(chuàng)傷TCCC液體復(fù)蘇策略亟待更新[27-29]。應(yīng)普及DCR理念，推廣低容量膠體溶液、血漿及FWWB復(fù)蘇等新方法，根據(jù)救治技術(shù)和后勤保障能力制定液體復(fù)蘇策略，建立以戰(zhàn)士、衛(wèi)生員、軍醫(yī)為主導(dǎo)的TCCC階梯式集成訓(xùn)練模式并進(jìn)行實(shí)踐，確保傷員能夠得到及時有效的液體復(fù)蘇，提升衛(wèi)勤保障質(zhì)量。