朱宏偉，倪 兵

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)，是累及三叉神經(jīng)的慢性周圍神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)支配區(qū)陣發(fā)性劇烈疼痛。針對(duì)TN的藥物和手術(shù)治療方法有多種，一線用藥有卡馬西平，二線藥物包括奧卡西平、拉莫三嗪等；手術(shù)治療主要包括顯微血管減壓手術(shù)(microvascular decompression, MVD)、三叉神經(jīng)半月節(jié)及周圍支射頻(radiofrequency, RF)、三叉神經(jīng)半月節(jié)經(jīng)皮球囊壓迫(percutaneous balloon compression, PBC)，以及放射治療。近十年來，我國(guó)TN微創(chuàng)治療的普及和提高取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，治療理念的更新明顯加速。在治療方法的選擇上，不僅關(guān)注疼痛的消失率和并發(fā)癥的發(fā)生率，更關(guān)注治療方式對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。如何評(píng)價(jià)和選擇多種治療方式，TN微創(chuàng)治療的發(fā)展方向，值得思考。

1 微創(chuàng)治療現(xiàn)狀

1.1 基本概念 與坐骨神經(jīng)痛的概念有類似但不完全一樣，TN是一類疾病而不是一種癥狀。廣義上凡是位于三叉神經(jīng)主干及其分支區(qū)域內(nèi)的慢性神經(jīng)病理性疼痛都可以稱為TN，從外科角度看這種概念有些過于寬泛。因此下文探討的為原發(fā)性TN(idiopathic trigeminal neuralgia, ITN)，而繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤、自身免疫、顱骨骨孔狹窄、腦干丘腦放射冠損傷等病因造成的癥狀性(繼發(fā)性)TN并不在此范圍[1]。事實(shí)上，“原發(fā)性”TN也有明確的病因——血管壓迫學(xué)說，但習(xí)慣上仍然稱為原發(fā)性。

TN是一種臨床常見的顱神經(jīng)疾病，其人群患病率為1‰～2‰，年發(fā)病率為(3～5)人/10萬，多發(fā)生于成年及老年人。根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(international headache society，IHS)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，TN從癥狀上有一定特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛；每次持續(xù)時(shí)間短暫(數(shù)秒至數(shù)十秒，亦可長(zhǎng)達(dá)數(shù)分鐘)，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期無痛；疼痛呈電擊樣、槍擊樣、針刺樣、銳痛；嚴(yán)格局限于單側(cè)三叉神經(jīng)支配區(qū)(即便偶有患者雙側(cè)疼痛，一般也無同步性)；面部特定部位無害刺激可誘發(fā)疼痛；面部查體無陽(yáng)性體征(限于未做過神經(jīng)毀損的患者)；抗驚厥類藥物有一定效果。

TN多數(shù)源于神經(jīng)橋池段受迂曲血管壓迫，常見為動(dòng)脈，偶有靜脈[2, 3]，少數(shù)無明確血管壓迫患者可能源于蛛網(wǎng)膜增厚粘連牽拉神經(jīng)。在三叉神經(jīng)入髓區(qū)(root entry zone, REZ)，其髓鞘細(xì)胞由少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)換成Schwann細(xì)胞，該轉(zhuǎn)換區(qū)域位于REZ區(qū)域遠(yuǎn)端數(shù)毫米，一般在三叉神經(jīng)橋池段全長(zhǎng)(REZ區(qū)至Meckel腔)的中內(nèi)1/3～1/4區(qū)域，該區(qū)域?qū)C(jī)械刺激特別敏感，其他部位壓迫的機(jī)械壓力也可能傳導(dǎo)至該區(qū)域。因此，三叉神經(jīng)橋池段受壓迫部位不局限于REZ區(qū)，在MVD手術(shù)中，神經(jīng)必須全程加軸性減壓[4]。

1.2 影像檢查 3D-TOF-MRA在檢測(cè)三叉神經(jīng)責(zé)任血管方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)到，但并非盡善盡美。如上所述，該序列對(duì)蛛網(wǎng)膜粘連及靜脈壓迫的情形顯示欠清，因此，常規(guī)的T1、T2結(jié)構(gòu)像很有必要，特別是平行于三叉神經(jīng)長(zhǎng)軸重建的斜軸位和斜矢狀位影像有助于判斷三叉神經(jīng)橋池段全程的血管壓迫情況，同時(shí)可排查顱內(nèi)腫瘤、脫髓鞘斑塊、腦干丘腦放射冠局限性梗死等情況。如果是靜脈壓迫，由于該區(qū)域靜脈往往在神經(jīng)的背側(cè)平行走行，T2結(jié)構(gòu)像在高的腦脊液信號(hào)背景下，沿低信號(hào)的三叉神經(jīng)長(zhǎng)軸觀察可發(fā)現(xiàn)患側(cè)神經(jīng)較對(duì)側(cè)異常增粗。此外，還可加做穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列(constructive interference in steady state，CISS)[5]，和穩(wěn)態(tài)捕獲快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA)。彌散張量成像(diffusion tensor image，DTI)，通過測(cè)量部分感興趣區(qū)的水分子各向異性來檢查脫髓鞘性疾病，可探查三叉神經(jīng)全程是否有受壓脫髓鞘區(qū)域。準(zhǔn)備行經(jīng)皮穿刺治療(射頻或球囊壓迫)的患者，必須做頭顱CT平掃加3D重建，掃描范圍需包含顱頂至下頜骨，除可觀察卵圓孔、圓孔形態(tài)外，還可預(yù)判穿刺難易程度，下頜支、翼突外側(cè)板及上頜骨等有無遮擋等，同時(shí)3D重建數(shù)據(jù)可直接用于術(shù)中導(dǎo)航[6]。

1.3 微創(chuàng)治療方法選擇 TN目前的微創(chuàng)治療方式眾多，比較主流的治療方法包括MVD、經(jīng)皮穿刺治療(RF、PBC)和放射治療。而向半月節(jié)內(nèi)注射藥物(如無水乙醇、甘油等)的療法須盡量避免，因?yàn)樗幬飶浬⒎较虿灰卓刂?，風(fēng)險(xiǎn)較高?，F(xiàn)代手術(shù)越來越講究微創(chuàng)，顯然微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于患者是很有吸引力的，患者評(píng)估手術(shù)是否微創(chuàng)主要是看切口的大小，但從醫(yī)師角度顯然需要考慮更多。微創(chuàng)手術(shù)不是無創(chuàng)手術(shù)，需要從準(zhǔn)確顯露核心結(jié)構(gòu)、保護(hù)正常功能、直接解除病因、相對(duì)低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等角度綜合考慮，因此MVD和經(jīng)皮穿刺治療分類上都屬于微創(chuàng)手術(shù)，而放射治療風(fēng)險(xiǎn)更低。

經(jīng)皮穿刺治療和放射治療是以犧牲部分三叉神經(jīng)的感覺功能為代價(jià)，術(shù)后面部感覺減退不可避免，通常更大程度的感覺功能障礙意味著較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率，反之亦然。部分經(jīng)皮穿刺或伽馬刀治療患者抱怨術(shù)后面部麻木對(duì)生活影響超過術(shù)前面部疼痛本身。治療TN的醫(yī)師最好能掌握多種方法，不以自己掌握的治療方法去挑選患者，而是充分告知各種方法優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)，讓患者自己做出最佳選擇，這樣對(duì)患者最為有益。

總體上，MVD適用于年輕、對(duì)生活質(zhì)量要求高的患者[7]；經(jīng)皮穿刺治療(RF、PBC)可用于因其他合并癥較多或個(gè)人對(duì)開顱手術(shù)恐懼，以及MVD手術(shù)無效或復(fù)發(fā)的患者。對(duì)于尋求無創(chuàng)治療的患者來說，放射治療是一種選擇。

1.3.1 MVD MVD是TN的首選手術(shù)治療方法。具有成功率高、疼痛緩解時(shí)間長(zhǎng)、無神經(jīng)損傷等優(yōu)點(diǎn)，避免了與去神經(jīng)支配相關(guān)的并發(fā)癥。MVD術(shù)后早期，80%以上患者疼痛緩解[8]，術(shù)后5年，無痛患者比例占70%～80%，術(shù)后15年仍有60%～70%患者疼痛緩解良好[9]，且大部分的復(fù)發(fā)集中于術(shù)后2年內(nèi)[10]，這是任何經(jīng)皮穿刺治療及放射治療達(dá)不到的[4, 11]。MVD手術(shù)有巨大優(yōu)勢(shì)也有明顯的缺點(diǎn)，顱內(nèi)血腫造成的可能生命危險(xiǎn)雖然是小概率事件(大的中心一般在2‰～8‰)，但確實(shí)是很多患者選擇其他治療方法的主要原因[12]。其他并發(fā)癥還有腦脊液漏、切口積液、面部一過性皰疹等，一般經(jīng)過積極處理無嚴(yán)重后果[13]。

MVD手術(shù)的目的是從三叉神經(jīng)的橋池段識(shí)別并分開責(zé)任血管。術(shù)前閱片要關(guān)注橋前池寬度、患側(cè)乙狀竇位置及直徑、橫竇是否低位、三叉神經(jīng)顱內(nèi)段長(zhǎng)短，以及多角度觀察責(zé)任血管與神經(jīng)的具體關(guān)系，判斷有無靜脈壓迫可能。依據(jù)上述信息手術(shù)醫(yī)師可大致判斷手術(shù)的難易程度，做到心中有數(shù)?；颊呖刹扇「┡P位、側(cè)臥位、坐位等多種體位，以側(cè)臥位最為常用和方便，患側(cè)乳突處于最高點(diǎn)有助于良好顯露，避免肩部對(duì)手術(shù)顯微鏡的遮擋。切口選擇，應(yīng)以術(shù)者的熟悉程度為主，以較好顯露乙狀竇橫竇移行部為宜，軟組織厚的患者可能縱行切口對(duì)枕神經(jīng)的保護(hù)更好。橫切口對(duì)肌肉影響小，只要切口后部不過于靠中線，損傷枕神經(jīng)可能性就很小。

MVD手術(shù)的關(guān)鍵在于骨窗前界和上界要充分靠近乙狀竇和橫竇，可很大程度上減少對(duì)小腦半球的牽拉。釋放腦脊液需要耐心，對(duì)小腦表面做好保護(hù)，盡量不用腦壓板牽拉，腦組織膨隆明顯的患者可先打開小腦延髓池的蛛網(wǎng)膜，輔助甘露醇及過度通氣等方法，待腦組織壓力下來后再向頭端探查。盡可能銳性分離責(zé)任血管與神經(jīng)之間蛛網(wǎng)膜粘連，過于迂曲粗大減壓困難的血管袢可以懸吊于巖骨硬膜[14, 15]。靜脈壓迫的患者術(shù)中也盡量全程分離，由于靜脈壓力小，與神經(jīng)呈平行走行，分離粘連后若神經(jīng)松弛，靜脈無回彈，與神經(jīng)之間間隙較明確，可無需放置減壓材料，以免對(duì)神經(jīng)增加醫(yī)源性的壓力[16]。減壓特別困難或無明確責(zé)任血管壓跡的情況下，在充分松解蛛網(wǎng)膜粘連后，可考慮感覺根部分切斷[17]，但比例要嚴(yán)格限制，因術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)永久性麻木。由于骨窗小，硬膜一般無法嚴(yán)密縫合，可采用人工硬膜加生物膠密閉的方法修補(bǔ)，并再次封閉可能開放的乳突氣房，防止術(shù)后腦脊液漏。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理。

1.3.2 經(jīng)皮穿刺治療 無論是射頻還是球囊壓迫，都屬于經(jīng)皮穿刺治療，不同的是球囊壓迫為通過擴(kuò)張球囊對(duì)半月節(jié)神經(jīng)纖維機(jī)械壓迫，射頻為高頻電磁振蕩對(duì)神經(jīng)元胞體或軸突產(chǎn)生熱損傷。從麻醉要求考慮，球囊壓迫由于穿刺針較粗，穿刺過程中疼痛較劇烈，需要全麻；而射頻可考慮局麻加安定鎮(zhèn)痛或短時(shí)間靜脈麻醉，因此球囊壓迫對(duì)全身?xiàng)l件要稍高。球囊壓迫術(shù)中三叉神經(jīng)反射性心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率比其他經(jīng)皮手術(shù)高，因此對(duì)已有心臟合并癥患者采用球囊手術(shù)需要慎重考慮[18]。從疼痛部位考慮，由于射頻治療過程中可通過刺激誘發(fā)的感覺范圍和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)閾值定位針尖位置，對(duì)疼痛區(qū)域的選擇性較球囊壓迫要高，因此單純的V3支配區(qū)疼痛，應(yīng)首選射頻；而單純V1支疼痛，應(yīng)首選球囊壓迫；而累及V2區(qū)域疼痛，則二者均可，可能球囊壓迫更加有效。如果選擇射頻治療V2區(qū)域疼痛，則對(duì)半月節(jié)穿刺的精準(zhǔn)程度要求更高，可考慮采用彎針穿刺技術(shù)[19]；如果單純V2區(qū)域疼痛，而半月節(jié)穿刺射頻覆蓋不佳，也可考慮經(jīng)圓孔外口行上頜神經(jīng)射頻[20]。上頜神經(jīng)射頻，因是周圍神經(jīng)射頻，故復(fù)發(fā)率高于半月節(jié)射頻。對(duì)于疼痛區(qū)域局限、高齡、合并癥多的患者，也可考慮三叉神經(jīng)周圍支射頻，如眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)等，缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率較高。

半月節(jié)是其經(jīng)皮穿刺治療的主要靶點(diǎn)，類似于脊神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)，其內(nèi)有假單極神經(jīng)元胞體。Meckel腔位于顳骨巖部，是兩層硬膜之間腦脊液充填的一個(gè)區(qū)域，半月節(jié)位于Meckel腔內(nèi)，因此多數(shù)時(shí)候穿刺針進(jìn)入半月節(jié)時(shí)會(huì)有少許腦脊液滴出。半月節(jié)內(nèi)，三叉神經(jīng)的三個(gè)主要分支在軀體的空間排列順序是：V1纖維最靠?jī)?nèi)和靠上，V3纖維最靠外和靠下。通過經(jīng)皮穿刺到達(dá)半月節(jié)，目前應(yīng)用最成熟、最多的是Hartel前外側(cè)入路。需注意不是所有患者都能通過該方法成功穿刺，術(shù)前仔細(xì)觀察患側(cè)卵圓孔的形態(tài)、長(zhǎng)軸方向，有助于判斷穿刺難度。穿刺點(diǎn)的個(gè)體化設(shè)計(jì)至關(guān)重要，盡量使穿刺路徑平行卵圓孔長(zhǎng)軸，不能全部按照咬合面水平旁開固定距離來確定[21]。術(shù)中穿刺操作，通過CT引導(dǎo)或C形臂X線機(jī)引導(dǎo)均可行[22, 23]，前者方便同時(shí)3D掃描，后者成像快速，但對(duì)投射角度等要求更高，有條件的單位可采用導(dǎo)航或者機(jī)器人輔助[24]。

經(jīng)皮穿刺操作中需注意避免在無影像確認(rèn)條件下反復(fù)調(diào)整位置，盡量做到透視一次調(diào)整一次，關(guān)注穿刺針進(jìn)入半月節(jié)后心率減慢甚至停博的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)注意穿刺過深有損傷顳底、展神經(jīng)甚至腦干的風(fēng)險(xiǎn)。球囊壓迫術(shù)后一過性咀嚼肌無力發(fā)生率較射頻要高，而角膜感覺減退的發(fā)生率較射頻要低。術(shù)后都需要注意檢查角膜反射，角膜反射減退患者需要加人工淚液等護(hù)理。由于口腔黏膜感覺減退，術(shù)后需加強(qiáng)口腔護(hù)理，2周內(nèi)避免患側(cè)咀嚼。經(jīng)皮穿刺治療其長(zhǎng)期有效率低于MVD，但復(fù)發(fā)后可重復(fù)進(jìn)行是其優(yōu)點(diǎn)。

1.3.3 放射治療簡(jiǎn)介 放射治療TN，集合了高能物理和立體定向技術(shù)，原理是采用放射線或高能粒子聚焦，對(duì)神經(jīng)造成一定放射損傷，以弱化疼痛傳導(dǎo)[25]。同經(jīng)皮穿刺治療類似，放射治療后面部感覺也有不同程度減退。其靶點(diǎn)可以是三叉神經(jīng)橋池段，REZ區(qū)或半月節(jié)，可采用單個(gè)或兩個(gè)靶點(diǎn)，一般以三叉神經(jīng)顱內(nèi)段為主。放射治療最常用的設(shè)備是伽瑪?shù)?，還有基于直線加速器的治療方法。靶點(diǎn)和腦干之間的距離越短，疼痛治療效果越好，但相應(yīng)的治療后并發(fā)癥也會(huì)越多。一般使用70～90 Gy的中劑量，更高的劑量可能獲得更好的初始疼痛緩解和更低的復(fù)發(fā)率，但也意味著更高的三叉神經(jīng)感覺功能障礙發(fā)生率。放射治療的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)患者的身體條件要求很低，治療基本無創(chuàng)，無需麻醉配合。放射治療的缺點(diǎn)：一是顯效時(shí)間慢，術(shù)后疼痛開始緩解的中位期為1～2個(gè)月，因此不太適合急性期疼痛嚴(yán)重的患者；二是放射治療的初始有效率和長(zhǎng)期有效率均較低，其5年有效率在40%左右[26]。同經(jīng)皮穿刺治療一樣，放射治療也可多次進(jìn)行。

1.3.4 復(fù)發(fā)或無效病例治療選擇 采用上述治療方法后復(fù)發(fā)病例，需鑒別原有疼痛復(fù)發(fā)還是新增疼痛部位。如原有疼痛復(fù)發(fā)，由于上述各種治療措施互補(bǔ)性較強(qiáng)，原則上不建議采用先前處理方式，但并不絕對(duì)。MVD術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮治療方式，若MRA評(píng)估存在責(zé)任血管壓迫可能，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仍可考慮再次MVD手術(shù)；經(jīng)皮治療方式復(fù)發(fā)后，若身體條件允許優(yōu)先選擇MVD，但也可在不同的經(jīng)皮治療方式之間選擇。若出現(xiàn)新增部位疼痛，常見的如V3區(qū)域治療后疼痛消失，V1區(qū)域一段時(shí)間后出現(xiàn)疼痛，則應(yīng)根據(jù)新發(fā)部位最適合的治療方法進(jìn)行選擇。同樣，針對(duì)無效病例，也應(yīng)區(qū)分是屬于MVD減壓不夠充分，還是治療部位不夠精準(zhǔn)，或是已經(jīng)出現(xiàn)痛性麻木，根據(jù)具體無效原因，選擇相應(yīng)的治療方法。

2 展 望

2.1 TN相關(guān)電生理監(jiān)測(cè) 射頻術(shù)中，射頻針直接刺激半月節(jié)可誘發(fā)面部感覺和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，但在MVD和球囊壓迫等治療中，與同樣是微血管減壓手術(shù)治療的面肌痙攣相比，三叉神經(jīng)的電生理監(jiān)測(cè)一直缺乏良好的預(yù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)。目前使用的BAEP等監(jiān)測(cè)屬于顱腦手術(shù)中的常規(guī)安全性監(jiān)測(cè)，對(duì)于保護(hù)患側(cè)的聽力有一定意義，但對(duì)于TN的療效，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)目前缺乏滿意預(yù)測(cè)價(jià)值，需要進(jìn)一步研究，尋找與預(yù)后相關(guān)的電生理指標(biāo)。在MVD術(shù)中由于減壓困難、血管壓迫不明確或復(fù)發(fā)二次手術(shù)等原因需要切斷三叉神經(jīng)感覺根時(shí)，麻醉狀態(tài)下同樣缺乏術(shù)中指示性指標(biāo)告訴醫(yī)師是否需要感覺根部分切斷，是否可以通過直接刺激三叉神經(jīng)橋池段的纖維誘發(fā)外周的電位記錄，可避免誤傷角膜感覺，尚需要進(jìn)一步研究。球囊穿刺套件是否可增加電刺激功能，根據(jù)電刺激運(yùn)動(dòng)閾值，指導(dǎo)球囊體積和壓迫時(shí)間，減少術(shù)后咀嚼無力發(fā)生。

2.2 內(nèi)鏡輔助或者全內(nèi)鏡手術(shù)治療TN 內(nèi)鏡輔助在面肌痙攣MVD術(shù)中面神經(jīng)根部顯露時(shí)有一定意義，因?yàn)榉蚀蟮慕q球容易遮擋面神經(jīng)根部；三叉神經(jīng)根部的顯露主要取決于骨窗的前界和上界，如果有巖靜脈干擾顯露，則應(yīng)用內(nèi)鏡輔助反而容易造成危險(xiǎn)[27]。如果腦池狹窄影響顯露，通過打開小腦原裂，磨除巖骨突出部等方法是比較好的選擇[4, 28]。顯微鏡下顯露三叉神經(jīng)根部后，內(nèi)鏡查看神經(jīng)腹側(cè)及尾側(cè)有無纖細(xì)血管，可能有一定價(jià)值。目前尚不提倡所有MVD手術(shù)都采用內(nèi)鏡輔助，有條件的中心可以探索。研制可雙手操作的柔性內(nèi)鏡，可能對(duì)于三叉神經(jīng)MVD有所幫助。

2.3 痛性麻木的原因和處理 MVD術(shù)中無明確血管壓迫的患者，是否一定需要行感覺根切斷，或只行蛛網(wǎng)膜松解，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，切斷手術(shù)可以提高術(shù)后疼痛消失率，但術(shù)后出現(xiàn)痛性麻木的概率增高。多次經(jīng)皮穿刺治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)類痛性麻木癥狀，這種情況多數(shù)是假性痛性麻木，MVD手術(shù)有望解除疼痛，對(duì)麻木沒有幫助。麻木癥狀一旦出現(xiàn)，目前只能靠患者自行恢復(fù)，因此針對(duì)痛性麻木目前主要是預(yù)防，經(jīng)皮治療目前還無法做到高選擇性破壞疼痛相關(guān)Aδ和C纖維，但這也是一個(gè)努力的方向。

2.4 神經(jīng)調(diào)控治療TN 神經(jīng)電刺激療法用于神經(jīng)病理性疼痛已經(jīng)有多年，對(duì)于MVD及多次經(jīng)皮穿刺治療后無效的患者，尤其是痛性麻木的患者，是否可考慮神經(jīng)電刺激治療？包括無創(chuàng)的經(jīng)顱磁刺激治療[29]，或是通過穿刺套管放置刺激電極，靶點(diǎn)可包括三叉神經(jīng)周圍支，或是單純的疼痛點(diǎn)，或者是半月節(jié)。脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)和運(yùn)動(dòng)皮層電刺激(motor cortex stimulation, MCS)都有治療面部神經(jīng)病理性疼痛成功的病例經(jīng)驗(yàn)[30]，針對(duì)TN多次毀損治療后痛性麻木的情況，是否也可考慮高頸段SCS或者采用MCS治療，是否可考慮針對(duì)中樞痛的扣帶回或者內(nèi)囊前支的腦深部電刺激(deep brain stimulation, DBS)或毀損手術(shù)減輕癥狀，尚需要進(jìn)一步研究。