郭大興， 薛福平

隨著人口老齡化程度逐漸加快，預計到2025年，中國60歲以上老人將達到3億，占世界老齡人口的20%。近年來，骨質疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的發(fā)病率不斷增高[1，2]。年齡是OVCF發(fā)病的獨立危險因素，隨著年齡的增加，OVCF的發(fā)生率可從13.4%升至58.1%[3，4]。老年患者椎體骨折會使生活質量明顯下降并帶來巨大的經(jīng)濟負擔[5]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP) 治療OVCF發(fā)展迅速，但兩種方法各有優(yōu)缺點，本研究對行PVP或PKP治療的老年OVCF的療效進行對比，旨在為臨床診治選擇更有優(yōu)勢的治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院骨科 2017-01至2019-12行 PVP 手術和 PKP 手術的老年OVCF患者112例(132椎)。入選標準：(1)骨密度檢查有不同程度的骨質疏松；(2)術前CT檢查證實椎體后壁完整,均無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀體征；(3)無其他手術禁忌證。排除標準：(1)身體條件不能耐受手術；(2)術前病椎CT提示椎體后壁骨折；(3)椎體骨折壓迫脊髓、神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。根據(jù)選擇術式的不同分為PVP組和PKP組， PVP組58例(68椎)，其中男27例,女31例,年齡62～85歲,平均69.2歲；損傷部位，胸椎29個,腰椎39個。PKP組54例(64椎)，其中男29例,女25例,年齡61～88歲,平均68.4歲,損傷部位，胸椎27個,腰椎37個。兩組患者年齡、性別、損傷椎體分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，所有患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 所有患者術前行脊柱X線片、CT及MRI檢查(圖1, 2)。兩組患者手術均取俯臥位，術前通過C形臂X線機定位傷椎椎弓根，在體表做相應標記。常規(guī)消毒、鋪單，在椎弓根定位點旁1.0～1.5 cm處做局部麻醉，與矢狀面成15°夾角從椎弓根外側上方經(jīng)皮穿刺，左側進針點在椎弓根10點方向，右側為2點方向。在穿刺針抵達椎體后緣后，拍攝傷椎X線正位片，觀察是否突破椎弓根內(nèi)側壁，以免穿刺造成硬膜及神經(jīng)損傷。C形臂X線機確定穿刺針到達椎體后緣且未突破椎弓根內(nèi)側壁后，繼續(xù)進針，穿刺深度達椎體前的1/3。手術使用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司的椎體成形成套手術器械及椎體成形工具包。(1)PVP組：拔出穿刺針芯，注入調(diào)制好的骨水泥，在C形臂X線機下可見，骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，當骨水泥浸潤到骨皮質時停止，術中注意骨水泥的滲漏問題，等骨水泥硬化后拔出穿刺針。術中根據(jù)C形臂X線機觀察骨水泥浸潤情況，決定行單側或雙側注射。當骨水泥浸潤超過椎體中線時，行單側注射，相反則行雙側注射。如果術中出現(xiàn)骨水泥浸潤到椎體后緣，應立即停止注射。(2)PKP組操作：拔出穿刺針芯，插入骨鉆，向前擴張通道至椎體前臂2～3 mm處，探針探查通道四壁完整，置入球囊，C形臂X線機下注入顯影劑擴張球囊，逐漸加壓，恢復椎體高度滿意后抽出顯影劑，退出球囊。注入調(diào)制好的骨水泥，后續(xù)操作同PVP組。

1.3 觀察指標 (1)術前： X線側位片測量記錄傷椎高度，CT檢查提示椎體后壁是否完整及椎體前壁、側壁破損程度，MRI能判斷X線及CT不能發(fā)現(xiàn)的微骨折，能判斷骨折是否為新鮮骨折。術前使用疼痛視覺類比(visual analogue scale， VAS)記錄評分。(2)術中：記錄兩組手術中的單個椎體手術時間、注入骨水泥量、骨水泥滲漏情況。(3)術后：術后第1天記錄VAS評分，評分標準為0～10分：0分無疼痛；<3分有輕微疼痛，能忍受；3～6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受；>6分：有強烈的疼痛，難以忍受。術后3 d拍攝X線側位片，記錄修復傷椎椎體高度，傷椎椎體高度為椎體上下終板中心(前、后緣連線的中點)之間的距離。測量結果根據(jù)DR 片上所標示的標尺進行換算處理。

2 結 果

2.1 VAS評分比較 PVP組術前VAS評分為 (7.06±1.01)分，與PKP組(7.15±0.98) 分比較差異無統(tǒng)計學意義； PVP組和PKP組術后VAS評分別為(3.40±0.53)分和(3.21±0.66)分，兩組術后VAS評分與術前對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后評分差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 手術相關指標及并發(fā)癥對比 PKP組單個椎體手術時間明顯長于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3 d拍攝X線側位片(圖1C,圖2C)，PKP組術后恢復傷椎高度明顯高于PVP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PVP組術中骨水泥滲漏 23個椎體(33.8%)，PKP組滲漏12個椎體(18.8%)，PKP組骨水泥注入量也明顯多于PVP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組椎體骨折患者手術相關指標對比

圖1 PVP患者手術前后影像對比A.術前X線片；B.術前MR;C.術后X線片

圖2 椎體骨折成形術患者手術前后影像對比A.術前X線片；B.術前 MR；C.術后X線片

3 討 論

隨著社會老齡化的迅速發(fā)展，OVCF發(fā)病數(shù)量呈上升趨勢。臨床治療OVCF主要分為非手術治療、微創(chuàng)、手術治療[6]。非手術治療易導致長期臥床引發(fā)的褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓，給患者造成生活質量明顯下降和巨大的經(jīng)濟負擔[7]。由于老年骨折患者多伴有許多自身疾病，使開放式手術難以進行。微創(chuàng)手術PVP、PKP具有迅速緩解疼痛、較快恢復日常生活、手術切口小等優(yōu)勢，逐漸被患者接受[8]，但兩種方法各有優(yōu)勢，本研究通過對PVP和PKP手術治療的老年OVCF的療效進行對比，旨在為臨床診治選擇更有優(yōu)勢的治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，PVP 組和PKP組術后VAS評分與術前對比，差異均有統(tǒng)計學意義，兩組術后評分差異無統(tǒng)計學意義。說明兩種方法均能較好地緩解骨折引起的疼痛。PKP手術應用球囊擴張技術進一步恢復傷椎高度，糾正后突畸形，使椎體內(nèi)形成空腔,骨水泥注射時壓力減小。說明對于椎體壓縮高度小于50%的新鮮壓縮骨折，PKP恢復傷椎高度較好；對于壓縮超過60%及時間較長的傷椎PVP更有優(yōu)勢。骨水泥滲漏是常見并發(fā)癥，傷椎術前行CT掃描椎體后壁是否完整是關鍵。術中注入骨水泥的同時密切觀察浸潤范圍，灌注即將達到椎體后緣時立即停止。本研究結果發(fā)現(xiàn)，PKP組骨水泥滲漏率比PVP組明顯降低。有研究發(fā)現(xiàn)，恢復椎體的強度和剛度，需要注入骨水泥量為椎體體積百分比的29.8%(4～6 ml)[9]，術中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏且有神經(jīng)癥狀時應立即行開放式減壓手術。本研究每個傷椎骨水泥注入量為3～6 ml，與文獻[9]報道基本一致。骨水泥注入量與骨水泥滲漏成正相關，與療效成負相關[10，11]，所以術中決定骨水泥注入量時要兼顧療效與并發(fā)癥的發(fā)生。關于選擇單側還是雙側注射的問題，我們認為在X線正位片提示骨水泥浸潤超過中線的情況下可行單側注射，否則行雙側注射[12]。本研究存在較多局限性和尚未解決的問題：如何制定規(guī)范化、個體化的手術治療；椎體成形術后再骨折包括傷椎、鄰近與非鄰近椎體骨折相關因素分析[13，14]；骨水泥滲漏至椎間盤與再骨折的關系；骨水泥松動的問題[15，16]；Kümmell 病治療[17]；術后同時治療骨質疏松等。下一步我們將針對上述問題進行研究，使治療更規(guī)范，更安全。

總之，PVP和PKP手術均能較好地緩解骨折引起的疼痛。PKP手術在恢復傷椎高度、骨水泥的灌注量、減少骨水泥滲漏方面優(yōu)于PVP，所以在臨床治療椎體骨質疏松性骨折更推薦使用PKP手術。