劉召國，胡契宇

（湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，湖南 懷化 418000）

依托咪酯是臨床常用的麻醉誘導期藥，起效快，短效，對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，特別適用于有高血壓及冠心病老年手術患者[1]，亦可用于嚴重敗血癥、休克及創(chuàng)傷患者的全麻誘導，獲得穩(wěn)定的血流動力學[2-3]；但依托咪酯在未用藥成年人全麻誘導期肌陣攣的發(fā)生率高。氫嗎啡酮作為一種阿片類藥物，目前國內(nèi)還未有用于預防依托咪酯導致肌陣攣的報道。本研究擬在依托咪酯全麻誘導前行氫嗎啡酮預處理，以舒芬太尼和0.9%氯化鈉溶液作對照，觀察氫嗎啡酮預處理對依托咪酯全麻誘導所致肌陣攣的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2018年12月?lián)衿谛腥槭中g的患者180 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60 歲，體質(zhì)量45～80 kg，其中女90例，男90例。采用分層隨機化均分為3組：氫嗎啡酮組（Ⅰ組）、舒芬太尼組（Ⅱ組）和0.9%氯化鈉溶液組（Ⅲ組），3 組年齡、體質(zhì)量、性別及ASA 分級比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h以上，術前未使用任何藥物。本研究經(jīng)患者或家屬知情同意，經(jīng)本院倫理委員會審核通過。排除標準：存在神經(jīng)精神疾??；合并心腦血管疾?。缓喜⒛I上腺皮質(zhì)功能不全；對氫嗎啡酮、舒芬太尼和依托咪酯有過敏史或禁忌證；術前24 h 使用麻醉藥、阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥；術前使用ACEI 類降壓藥；有語言交流障礙；術前有嚴重脫水和電解質(zhì)紊亂者。

表1 3組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、SPO2、心電圖。在上肢建立靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液。予患者鼻導管吸氧2 L/min，在1 min內(nèi)Ⅰ組靜脈注射氫嗎啡酮5 μg/kg和Ⅱ組靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，均稀釋為5 mL，Ⅲ組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液5 mL，注射完成后觀察有無惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、頭暈、嗆咳及呼吸抑制等不良反應。5 min后均在30 s內(nèi)靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg，行面罩給氧，觀察有無肌陣攣的發(fā)生和嚴重程度。2 min 后給予咪達唑侖0.05 mg/kg，Ⅰ組和Ⅱ組予舒芬太尼0.3 μg/kg，Ⅲ組予舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg，待肌肉充分松弛后行氣管插管。

1.3 觀察指標 觀察3 組注射氫嗎啡酮與舒芬太尼及0.9%氯化鈉溶液后有無惡心嘔吐、嗆咳、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應。觀察并記錄注射依托咪酯2 min 內(nèi)肌陣攣的發(fā)生例數(shù)和嚴重程度（對依托咪酯導致的肌陣攣按Doenick 等[4]的分級方法：0 級，無肌陣攣發(fā)生；1 級，輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運動，如一個手指或肩膀的運動；2級，中度肌陣攣，2 塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運動，如臉或腿；3 級，重度肌痙攣，2 塊或者更多肌肉的強烈的攣縮，如機體的快速外展）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組和Ⅱ組肌陣攣發(fā)生率顯著低于Ⅲ組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），Ⅰ組和Ⅱ組比較肌陣攣的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。3組患者預處理期間未發(fā)生呼吸抑制、嗆咳、惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應，Ⅰ組有4例訴頭暈，Ⅱ組有5例訴頭暈。

表2 3組患者發(fā)生肌陣攣情況比較Table 2 Comparison of the occurrence of myoclonus among the three groups

3 討論

在全麻誘導期靜脈注射依托咪酯常發(fā)生肌陣攣，Doenick 等[4]報道，誘導期期間肌陣攣的發(fā)生率高達50%～80%，與本研究結(jié)果相似。發(fā)生肌陣攣會導致機體能量消耗增加，引起血鉀升高及術后肌肉酸痛等不適，給患者帶來不良影響和增加手術風險。目前，依托咪酯導致肌陣攣的機制尚未明確，可能與依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平釋放，與大腦皮質(zhì)抑制、皮層下結(jié)構（椎體外系）脫抑制以及內(nèi)源性多巴胺受體產(chǎn)生競爭性抑制等有關[5]。

臨床上預防依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣的藥物有阿片類藥物、非去極化肌松藥、苯二氮類藥物、利多卡因、硫酸鎂和右美托咪定等[6]。目前有研究分析[7]，預注射阿片類藥物可以降低依托咪酯導致的肌陣攣發(fā)生率，以舒芬太尼的效果最佳；但舒芬太尼隨著劑量加大，對依托咪酯導致肌陣攣的效果越好，出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應越多。汪惠等[8]報道，全麻前預先給予0.1μg/kg 舒芬太尼可降低依托咪酯肌陣攣的發(fā)生率，且安全有效。

氫嗎啡酮是一種純阿片類受體激動劑，主要激動U受體起鎮(zhèn)痛作用，起效快，代謝產(chǎn)物無活性，鎮(zhèn)痛作用強，不良反應少等特點[9]。靜脈注射后5 min 起效，20 min 后達到血藥高峰。目前研究發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮起效后血藥濃度穩(wěn)定，停止給藥后血藥濃度很快降低；氫嗎啡酮通過血腦屏障的消除半衰期遠短于嗎啡，與嗎啡相比，呼吸抑制發(fā)生率較低[10]。

本研究按氫嗎啡酮臨床靜脈注射的低劑量作為預處理量，以小劑量的舒芬太尼和0.9%氯化鈉溶液作為對照，結(jié)果氫嗎啡酮組和舒芬太尼組降低依托咪酯導致肌陣攣的發(fā)生率遠低于0.9%氯化鈉溶液組，氫嗎啡酮組低于舒芬太尼組，說明氫嗎啡酮可較好抑制依托咪酯導致的肌陣攣。氫嗎啡酮抑制肌陣攣的機制推測可能與舒芬太尼等主要激活U 受體的阿片類藥物相同，但阿片類藥物抑制肌陣攣的機制仍不清楚，有待進一步對阿片類藥物及阿片類受體進行研究。阿片類藥物抑制肌陣攣的機制可能原因為阿片類藥物作用于中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對異化區(qū)的抑制作用加強，促使紋狀體的多巴胺含量增加或紋狀體內(nèi)多巴胺受體被阻斷，多巴胺含量相對增加，使得多巴胺與乙酰膽堿的含量失衡，減弱肌陣攣的發(fā)生程度[11]。本研究中氫嗎啡酮組患者無呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭暈和惡心嘔吐等不良反應發(fā)生，說明5 μg/kg氫嗎啡酮預處理依托咪酯導致肌陣攣的方法安全有效。

綜上所述，預注射氫嗎啡酮5 μg/kg能明顯降低依托咪酯在全麻誘導期所致肌陣攣的發(fā)生率，且安全有效，但不同劑量氫嗎啡酮對依托咪酯所致肌陣攣的影響及其機制有待進一步研究。