陸而立

摘要：目的 觀察溫經(jīng)活血中藥外治法對(duì)療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床療效。方法 納入32例DPN患者，隨機(jī)分為治療組（n=15）和對(duì)照組（n=17）。所有患者均給予常規(guī)降糖方案治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予甲鈷胺膠囊口服治療，治療組患者給予甲鈷胺膠囊口服治療聯(lián)合溫經(jīng)活血中藥外治法治療，治療周期均為6個(gè)月。評(píng)價(jià)2組患者的DPN臨床療效，比較2組患者的多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)分和踝肱指數(shù)（ABI）。結(jié)果 治療后，2組患者的TCSS 評(píng)分較治療前均降低（P<0.001或P<0.05），且治療組患者的評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.001）。治療后，2組患者的ABI較治療前均增加且治療組患者的ABI（左）存在顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論 溫經(jīng)活血外治法聯(lián)合西藥治療DPN可提高臨床療效，改善患者的臨床癥狀和體征，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變;外治;溫經(jīng)活血;臨床研究

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥，其中多累及患者的周圍神經(jīng)，被稱之為糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）。DPN臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木感，或伴有疼痛，感覺(jué)異常等[1，2]。糖尿病病程超過(guò)10年易發(fā)生DPN[3，4]。嚴(yán)重的DPN給患者生活帶來(lái)了極大的痛苦，是導(dǎo)致他們足部發(fā)生潰瘍及截肢的主要因素[5]。因此早期發(fā)現(xiàn)及治療，從而延緩神經(jīng)損傷進(jìn)一步發(fā)展，減少不良事件顯得尤為關(guān)鍵。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DPN從穩(wěn)定患者的血糖、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)、促進(jìn)微循環(huán)等方面診療有所療效，但仍不能滿足DPN患者的治療需求。近兩年來(lái)本科通過(guò)溫經(jīng)活血外治法對(duì)DPN進(jìn)行治療，獲得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月—2019年6月于本科入院的32例DPN病人隨機(jī)分成2組，治療組15例，男11例，女4例;年齡（67.8±7.3）歲;糖尿病病程（14.4±6.5）a;糖化血紅蛋白（7.69±2.09）%;對(duì)照組17例，男13例，女4例;年齡（67.8±7.4）歲;糖尿病病程（13.0±5.7）a;糖化血紅蛋白（8.46±1.47）%。2組病人分別在年齡、性別、病程及糖化血紅蛋白值比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組病例存在可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017）》[1]擬定DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病病史;（2）診斷糖尿病時(shí)或以后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;（3）癥狀體征符合DPN;（4）明確的肢體疼痛、麻木或感覺(jué)異常，伴有5項(xiàng)（針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓力覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、踝反射）中任意1項(xiàng)存在異常;無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)中任2項(xiàng)異常。（5）必要時(shí)神經(jīng)肌電圖協(xié)助診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變，如腦梗死、Guillian-Barre綜合征、頸椎或腰椎病變、藥物損傷等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 在進(jìn)行生活方式干預(yù)、穩(wěn)定血糖血壓血脂的基礎(chǔ)上予甲鈷胺膠囊（南京海陵藥業(yè)有限公司）每次0.5 mg，每日3次，口服，療程6個(gè)月。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合下肢中藥水煎劑外用，療程6個(gè)月。中藥泡足方具體為：生黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，生姜10 g，紅花15 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，蘇木20 g。以上中藥煎湯至200 mL，溫開水稀釋后雙下肢浸至膝下持續(xù)20 min，每日1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）[6] 臨床癥狀積分（下肢疼痛、麻木、刺痛;酸軟無(wú)力;共濟(jì)失調(diào)，上肢癥狀，0～6分）;反射評(píng)分（膝、踝反射，0～8分）;感覺(jué)測(cè)定積分（位置覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、輕觸覺(jué)，0～5分）?？偡肿罡?9分。

1.4.2 踝肱比值（ABI） 日本Hadeco，BidopES-100V3型測(cè)定。測(cè)得雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓的高值作肱動(dòng)脈壓，一側(cè)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈血壓的高值為踝動(dòng)脈壓。ABI=踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓。

1.4.3 安全性指標(biāo) 所有患者在治療前后靜脈血測(cè)空腹血糖（FBG），糖化血紅蛋白（HbA1c），血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），尿素氮（BUN），血清肌酐（Scr）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，配對(duì)t檢驗(yàn)用于組內(nèi)比較，兩獨(dú)立樣品的t檢驗(yàn)用于組間比較。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后TCSS比較 2組在治療前 TCSS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的TCSS均顯著低于治療前（P<0.001或P<0.05），同時(shí)，比較2組經(jīng)過(guò)治療后的評(píng)分，治療組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 2組治療前后踝肱比值的比較 2組在治療前ABI（右）和ABI（左）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;對(duì)照組患者的ABI（右）和ABI（左）與治療前相當(dāng)，治療組患者的ABI（右）和ABI（左）高于治療前且ABI（左）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后治療組ABI（右）與對(duì)照組相當(dāng)，ABI（左）高于對(duì)照組且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.3 2組安全性評(píng)價(jià) 與治療前比較，2組患者治療后FBG、HbA1c降低，其中FBG均明顯減低（P<0.05）。其他肝、腎功能（ALT、AST、Scr和BUN）相關(guān)指標(biāo)在治療前后都未見異常，運(yùn)用配對(duì)樣本檢驗(yàn)比較后，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)趥鹘y(tǒng)國(guó)醫(yī)中歸于“消渴痹癥”范圍，多年來(lái)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴痹證的病機(jī)歸納為消渴病程日久傷津耗氣，瘀結(jié)脈內(nèi)，陽(yáng)氣不達(dá)，筋肉失養(yǎng)所致。消渴痹證以氣虧血虛為本，脈絡(luò)瘀滯為其標(biāo)。近年來(lái)以消渴痹證病因病機(jī)為依據(jù)的治療方法不斷深入，除口服中藥外，中藥外治法越來(lái)越收到重視，中藥外治療法具有直接經(jīng)皮吸收提高局部藥物濃度的優(yōu)勢(shì)，多項(xiàng)研究表明應(yīng)用中醫(yī)藥外治DPN具有肯定的獨(dú)到的療效和良好的安全性[7，8]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床特征與《金匱要略》及《傷寒論》描述的極為相似：“血痹陰陽(yáng)俱微，……身體不仁，黃芪桂枝五物湯主之”，“手足厥寒，……當(dāng)歸四逆湯主之”。上兩方均為桂枝湯加減而成，其中黃芪桂枝五物湯針對(duì)體虛邪入，血脈凝滯而致的肢體麻木之血痹;當(dāng)歸四逆湯針對(duì)的是虛寒凝經(jīng)脈所致的手足逆冷及疼痛。均具有溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)的作用，治則與消渴痹證的病因病機(jī)不謀而合?，F(xiàn)代研究也顯示了這兩個(gè)仲景經(jīng)方對(duì)DPN具有很好的療效[11-13]。因此本研究以以上經(jīng)方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減而成的溫經(jīng)活血外治方來(lái)觀察DPN患者的治療效果。方中黃芪、桂枝益氣溫陽(yáng)、散寒溫經(jīng);當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，生姜辛溫助桂枝之力，另加紅花、蘇木等藥、加強(qiáng)活血止痛之功效。

DPN的癥狀常常是非常主觀和很難準(zhǔn)確描述的，針對(duì)該情況學(xué)者們提出了多種評(píng)分體系用來(lái)量化和評(píng)估DPN的病情及預(yù)后。其中TCSS為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的主要評(píng)分系統(tǒng)之一，近年來(lái)大量研究表明TCSS在糖尿病神經(jīng)病變中具有更好的診斷及評(píng)估價(jià)值[11-13]，因此本研究應(yīng)用TCSS作為主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。另外DPN的發(fā)生與下肢循環(huán)障礙密不可分，ABI因其較高的敏感性特異性、操作簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，作為目前臨床評(píng)估下肢血管情況及預(yù)后的常用方法。研究也同時(shí)應(yīng)用ABI來(lái)評(píng)估對(duì)DPN患者下肢循環(huán)的療效。

本研究結(jié)果顯示：治療組和對(duì)照組的TCSS 評(píng)分和ABI均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。安全性性評(píng)價(jià)結(jié)果表明整個(gè)治療療程對(duì)患者肝腎功無(wú)明顯影響。綜合上述結(jié)果提示運(yùn)用溫經(jīng)活血外治法可更加顯著地提高DPN患者的臨床基礎(chǔ)治療療效，改善患者的臨床神經(jīng)癥狀和體征，同時(shí)外治法操作簡(jiǎn)便安全，為臨床干預(yù)DPN拓寬了思路。

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