陸而立

摘要：目的 觀察溫經(jīng)活血中藥外治法對療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床療效。方法 納入32例DPN患者，隨機分為治療組（n=15）和對照組（n=17）。所有患者均給予常規(guī)降糖方案治療，在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予甲鈷胺膠囊口服治療，治療組患者給予甲鈷胺膠囊口服治療聯(lián)合溫經(jīng)活血中藥外治法治療，治療周期均為6個月。評價2組患者的DPN臨床療效，比較2組患者的多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分和踝肱指數(shù)（ABI）。結(jié)果 治療后，2組患者的TCSS 評分較治療前均降低（P<0.001或P<0.05），且治療組患者的評分低于對照組（P<0.001）。治療后，2組患者的ABI較治療前均增加且治療組患者的ABI（左）存在顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論 溫經(jīng)活血外治法聯(lián)合西藥治療DPN可提高臨床療效，改善患者的臨床癥狀和體征，具有臨床推廣應(yīng)用的價值。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變;外治;溫經(jīng)活血;臨床研究

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥，其中多累及患者的周圍神經(jīng)，被稱之為糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）。DPN臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木感，或伴有疼痛，感覺異常等[1，2]。糖尿病病程超過10年易發(fā)生DPN[3，4]。嚴(yán)重的DPN給患者生活帶來了極大的痛苦，是導(dǎo)致他們足部發(fā)生潰瘍及截肢的主要因素[5]。因此早期發(fā)現(xiàn)及治療，從而延緩神經(jīng)損傷進(jìn)一步發(fā)展，減少不良事件顯得尤為關(guān)鍵。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DPN從穩(wěn)定患者的血糖、神經(jīng)營養(yǎng)保護(hù)、促進(jìn)微循環(huán)等方面診療有所療效，但仍不能滿足DPN患者的治療需求。近兩年來本科通過溫經(jīng)活血外治法對DPN進(jìn)行治療，獲得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月—2019年6月于本科入院的32例DPN病人隨機分成2組，治療組15例，男11例，女4例;年齡（67.8±7.3）歲;糖尿病病程（14.4±6.5）a;糖化血紅蛋白（7.69±2.09）%;對照組17例，男13例，女4例;年齡（67.8±7.4）歲;糖尿病病程（13.0±5.7）a;糖化血紅蛋白（8.46±1.47）%。2組病人分別在年齡、性別、病程及糖化血紅蛋白值比較差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組病例存在可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017）》[1]擬定DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病病史;（2）診斷糖尿病時或以后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;（3）癥狀體征符合DPN;（4）明確的肢體疼痛、麻木或感覺異常，伴有5項（針刺痛覺、溫度覺、壓力覺、震動覺、踝反射）中任意1項存在異常;無臨床癥狀者，5項中任2項異常。（5）必要時神經(jīng)肌電圖協(xié)助診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變，如腦梗死、Guillian-Barre綜合征、頸椎或腰椎病變、藥物損傷等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在進(jìn)行生活方式干預(yù)、穩(wěn)定血糖血壓血脂的基礎(chǔ)上予甲鈷胺膠囊（南京海陵藥業(yè)有限公司）每次0.5 mg，每日3次，口服，療程6個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合下肢中藥水煎劑外用，療程6個月。中藥泡足方具體為：生黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，生姜10 g，紅花15 g，乳香15 g，沒藥15 g，蘇木20 g。以上中藥煎湯至200 mL，溫開水稀釋后雙下肢浸至膝下持續(xù)20 min，每日1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）[6] 臨床癥狀積分（下肢疼痛、麻木、刺痛;酸軟無力;共濟(jì)失調(diào)，上肢癥狀，0～6分）;反射評分（膝、踝反射，0～8分）;感覺測定積分（位置覺、痛覺、溫度覺、震動覺、輕觸覺，0～5分）。總分最高19分。

1.4.2 踝肱比值（ABI） 日本Hadeco，BidopES-100V3型測定。測得雙側(cè)肱動脈血壓的高值作肱動脈壓，一側(cè)足背動脈和脛后動脈血壓的高值為踝動脈壓。ABI=踝動脈壓/肱動脈壓。

1.4.3 安全性指標(biāo) 所有患者在治療前后靜脈血測空腹血糖（FBG），糖化血紅蛋白（HbA1c），血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），尿素氮（BUN），血清肌酐（Scr）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，配對t檢驗用于組內(nèi)比較，兩獨立樣品的t檢驗用于組間比較。P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后TCSS比較 2組在治療前 TCSS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者的TCSS均顯著低于治療前（P<0.001或P<0.05），同時，比較2組經(jīng)過治療后的評分，治療組評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 2組治療前后踝肱比值的比較 2組在治療前ABI（右）和ABI（左）無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;對照組患者的ABI（右）和ABI（左）與治療前相當(dāng)，治療組患者的ABI（右）和ABI（左）高于治療前且ABI（左）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;治療后治療組ABI（右）與對照組相當(dāng)，ABI（左）高于對照組且無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.3 2組安全性評價 與治療前比較，2組患者治療后FBG、HbA1c降低，其中FBG均明顯減低（P<0.05）。其他肝、腎功能（ALT、AST、Scr和BUN）相關(guān)指標(biāo)在治療前后都未見異常，運用配對樣本檢驗比較后，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變在傳統(tǒng)國醫(yī)中歸于“消渴痹癥”范圍，多年來祖國醫(yī)學(xué)對消渴痹證的病機歸納為消渴病程日久傷津耗氣，瘀結(jié)脈內(nèi)，陽氣不達(dá)，筋肉失養(yǎng)所致。消渴痹證以氣虧血虛為本，脈絡(luò)瘀滯為其標(biāo)。近年來以消渴痹證病因病機為依據(jù)的治療方法不斷深入，除口服中藥外，中藥外治法越來越收到重視，中藥外治療法具有直接經(jīng)皮吸收提高局部藥物濃度的優(yōu)勢，多項研究表明應(yīng)用中醫(yī)藥外治DPN具有肯定的獨到的療效和良好的安全性[7，8]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床特征與《金匱要略》及《傷寒論》描述的極為相似：“血痹陰陽俱微，……身體不仁，黃芪桂枝五物湯主之”，“手足厥寒，……當(dāng)歸四逆湯主之”。上兩方均為桂枝湯加減而成，其中黃芪桂枝五物湯針對體虛邪入，血脈凝滯而致的肢體麻木之血痹;當(dāng)歸四逆湯針對的是虛寒凝經(jīng)脈所致的手足逆冷及疼痛。均具有溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)的作用，治則與消渴痹證的病因病機不謀而合。現(xiàn)代研究也顯示了這兩個仲景經(jīng)方對DPN具有很好的療效[11-13]。因此本研究以以上經(jīng)方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減而成的溫經(jīng)活血外治方來觀察DPN患者的治療效果。方中黃芪、桂枝益氣溫陽、散寒溫經(jīng);當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營，生姜辛溫助桂枝之力，另加紅花、蘇木等藥、加強活血止痛之功效。

DPN的癥狀常常是非常主觀和很難準(zhǔn)確描述的，針對該情況學(xué)者們提出了多種評分體系用來量化和評估DPN的病情及預(yù)后。其中TCSS為國內(nèi)外公認(rèn)的主要評分系統(tǒng)之一，近年來大量研究表明TCSS在糖尿病神經(jīng)病變中具有更好的診斷及評估價值[11-13]，因此本研究應(yīng)用TCSS作為主要評估標(biāo)準(zhǔn)。另外DPN的發(fā)生與下肢循環(huán)障礙密不可分，ABI因其較高的敏感性特異性、操作簡便無創(chuàng)，作為目前臨床評估下肢血管情況及預(yù)后的常用方法。研究也同時應(yīng)用ABI來評估對DPN患者下肢循環(huán)的療效。

本研究結(jié)果顯示：治療組和對照組的TCSS 評分和ABI均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對照組。安全性性評價結(jié)果表明整個治療療程對患者肝腎功無明顯影響。綜合上述結(jié)果提示運用溫經(jīng)活血外治法可更加顯著地提高DPN患者的臨床基礎(chǔ)治療療效，改善患者的臨床神經(jīng)癥狀和體征，同時外治法操作簡便安全，為臨床干預(yù)DPN拓寬了思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[2]Callaghan BC，Kerber KA，Lisabeth LL，et al.Role of neurologists and diagnostic tests on the management of distal symmetric polyneuropathy[J].JAMA Neurol 2014;71：1143–1149.

[3]Ang L，Jaiswal M，Martin C，et al.Glucose control and diabetic neuropathy：lessons from recent large clinical trials[J].Curr Diab Rep，2014，14（9）：528.

[4]Albers JW，Pop-Busui R.Diabetic neuropathy：mechanisms，emerging treatments，and subtypes[J].Curr Neurol Neurosci Rep 2014，14：473.

[5]梁峰，胡大一，沈珠軍.2014美國糖尿病指南：糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8（6）：1182-1190.

[6]BRIL V，PERKINS B A.Validation of the Toronto Clinical Scoring System for diabetic poly neuropathy[J].Diabetes Care，2002，25（11）：2048-2052.

[7]沙魯夫.穴位貼敷結(jié)合中藥浴足治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[8] 李建樹，張憲美.活絡(luò)通痹湯足浴聯(lián)合前列地爾治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效及對氧化應(yīng)激指標(biāo)、胱抑素C水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（25）：2776-2779.

[9]郭詠梅，劉言祥，孫燕，等.加味黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)痛的臨床療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（2）：40-42.

[10]楊秀萍.黃芪桂枝五物湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2015，37（8）：691-694.

[11]陳明月，蔡慧敏，陳江云，等.密歇根糖尿病神經(jīng)病變評分和多倫多臨床評分系統(tǒng)在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的診斷價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（4）：427-431.

[12]劉鳳，毛季萍，等.多倫多臨床評分系統(tǒng)在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用價值[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，33（12）：1137-1141.

[13]徐英英，王陳芳，等.無癥狀2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期診斷方法研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（20）：2156-2159