武重陽

摘要：筆者主要針對冠心病的發(fā)病因素，從“養(yǎng)心”角度談其對心臟功能的康復(fù)作用，認(rèn)為“養(yǎng)心”療法對于冠心病的預(yù)防和治療有重要意義，并介紹一則“養(yǎng)心”病例。

關(guān)鍵詞：益氣養(yǎng)心;冠心病;心臟康復(fù)

冠心病是臨床常見心血管疾病之一，發(fā)病率高，生活方式的改變使得發(fā)病年齡逐漸提前，后期并發(fā)癥嚴(yán)重，嚴(yán)重影響病患的生活質(zhì)量，并成為影響我國整個社會群體健康的重要原因，而且對醫(yī)療費用的支出有著“巨大貢獻(xiàn)”，從而積極應(yīng)對冠心病的預(yù)防和治療就顯得極為重要。

冠心病的發(fā)病以冠狀動脈痙攣或冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，這些因素的相互作用，最終導(dǎo)致心肌供血功能障礙，主要臨床表現(xiàn)為“胸悶、胸痛”，嚴(yán)重者可有大汗出、面色青紫、喘息等癥狀，甚則猝死。冠心病在中醫(yī)學(xué)中主要歸屬于“胸痹、心悸”，有的會以“厥證、頭痛、胃痛”等病癥為首發(fā)，《丹溪心法·心脾痛》有：“心痛，即胃脘痛”，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，需要仔細(xì)辨別，以免誤診。

冠心病患者通常兼有多種危險因素的發(fā)生，如吸煙、高血脂、糖尿病、高血壓、蛋白尿等，甚至在僅有危險因素發(fā)生時或其他心臟神經(jīng)功能紊亂過程中就可見到相應(yīng)臨床表現(xiàn)。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，積極改善心肌供血能力，可明顯改善臨床表現(xiàn)，有助于患者心臟功能、身體機(jī)能、心理狀態(tài)的恢復(fù)，對于患者的精神狀態(tài)有重要的提升和改善。

1 養(yǎng)心療法的根源

《素問·舉痛論》說：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐?！毙乇园l(fā)生的病因病機(jī)主要責(zé)于“本虛標(biāo)實，陽微陰弦”，以氣血陰陽的虧虛為根本，出現(xiàn)瘀血、痰濁、寒凝、氣郁的病理表現(xiàn)，虛實夾雜，變化多端。治療上以益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽為主，同時以活血化瘀、化痰降濁、祛寒通絡(luò)之法，共同達(dá)到不通則痛的目標(biāo)。不通則痛是治療根本，虛則補益，實則祛邪，扶正祛邪為治療根本原則，以“和”為目的。胸痹之病位在心，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神，主身之血脈，張景岳：“心為一身之君主，……臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之?！蓖醣骸叭沃斡谖?，故為君主之官。”《靈樞·本藏篇第四十七》說：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”。心病可致人體的血氣精神失常，生命活動發(fā)生變化。故調(diào)心之氣血陰陽，能營養(yǎng)五臟六腑、十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)脈、四肢百骸、五官九竅等，可達(dá)到“精神內(nèi)守，病安從來”的作用，對于心臟康復(fù)、身體機(jī)能恢復(fù)具有積極作用?！痘茨献印吩疲骸胺蛐恼?，五臟之主也，所以制使四肢，流行血氣?！毙臍獠荒芡苿友倪\行，即可出現(xiàn)胸悶，胸痛等表現(xiàn)，神失所養(yǎng)，就會有失眠多夢，心悸，怔忡，善忘、甚至癲狂等神明失常的表現(xiàn)。天王補心丹就是古老的養(yǎng)心安神代表方劑，最早見于元代危亦林的《世醫(yī)得效方》，此方來自于補心之祖神妙補心丸[1]，《古今名醫(yī)方論》記載：“心者主火，而所以主者神也。神衰則火為患，故補心者必清其火而神始安?！?/p>

2 養(yǎng)心療法的實驗基礎(chǔ)

養(yǎng)心氏片是臨床常用“養(yǎng)心”中成藥之一，張雪娟等[2]觀察不同劑量養(yǎng)心氏片對 Wistar 大鼠急性心肌梗死后梗死區(qū)血管新生的影響，發(fā)現(xiàn)明顯的促進(jìn) VEGF 蛋白表達(dá)及缺血區(qū)心肌血管生成的作用，劑量不同的養(yǎng)心氏片效果有明顯區(qū)別，足量應(yīng)用，效果更好，而且養(yǎng)心氏片較瑞舒伐他汀具有更強的促進(jìn) VEGF 蛋白表達(dá)及缺血區(qū)心肌血管生成的作用，可通過調(diào)控 P-Cx43的表達(dá)而改善心力衰竭大鼠的心肌凋亡，并提高心力衰竭大鼠的心功能，減輕心肌細(xì)胞纖維化及心室重構(gòu)[3]。參松養(yǎng)心膠囊具有益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)的作用，對于冠心病室性心律失常有較好的療效，可以改善心肌供血功能，張桂明[4]建立雞胚絨毛尿囊膜模型，分為生理鹽水組、空白血清組、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子VEGF）組和參松養(yǎng)心膠囊組，觀察血管新生形態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊具有促進(jìn)血管新生作用，并認(rèn)為可能與促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖有關(guān)。通脈養(yǎng)心丸為臨床常用中成藥之一，可以改善胸悶、氣短等癥狀，有益氣養(yǎng)陰，通脈止痛的作用，郝學(xué)增等[5]發(fā)現(xiàn)通脈養(yǎng)心丸對冠心病合并糖尿病 PCI 術(shù)后微血管病變胸痛表現(xiàn)有顯著療效，治療組血漿miR-126表達(dá)量顯著增高，對生物信息學(xué)預(yù)測并驗證miR-126 靶基因為PIK3R2，實驗發(fā)現(xiàn)治療組血漿 PIK3R2 mRNA 及蛋白表達(dá)量均低于對照組，認(rèn)為miR-126 可能通過抑制靶基因PIK3R2翻譯來調(diào)控相關(guān)基因表達(dá)，從而抑制冠心病合并糖尿病 PCI 術(shù)后微血管病變胸痹發(fā)生。

3 養(yǎng)心療法的臨床薈萃

養(yǎng)心氏片以“養(yǎng)心理論”為基礎(chǔ)，提出了“以補為養(yǎng)，以通為養(yǎng)，以安為養(yǎng)”的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，已為臨床所接受[6]。袁氏等[7]應(yīng)用養(yǎng)心氏片和曲美他嗪藥物組合優(yōu)化治療80例慢性心衰患者，評估焦慮與抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量、運動耐量，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片可以明顯改善慢性心力衰竭病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，增加患者運動耐量，顯著改善乏力、氣短等癥狀，對于生活質(zhì)量的改善有著明顯的作用。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)自制的養(yǎng)心顆粒根據(jù)古方養(yǎng)心湯配制，主要含有黃芪、人參、茯神、茯苓、半夏、川芎、當(dāng)歸、肉桂、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁、五味子、甘草等13味中藥，具有益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神的作用，張氏等[8]應(yīng)用養(yǎng)心顆粒聯(lián)合西藥治療90 例心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心顆粒治療組左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，可有效地改善心力衰竭患者心肌供血，改善臨床癥狀，而且血漿 NT-pro BNP 下降率顯著高于對照組，6 min 步行距離顯著增加，明顯優(yōu)于對照組，認(rèn)為養(yǎng)心顆粒能有效緩解臨床癥狀，對心臟康復(fù)有確切效果。王氏等[9]應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊治療280例心臟神經(jīng)官能癥患者，發(fā)現(xiàn)治療組患者房性早搏、室性早搏、非特異性 ST-T 改變、心動過速和心動過緩發(fā)生率均較對照組顯著降低，認(rèn)為參松養(yǎng)心膠囊不僅可以改善患者精神狀態(tài)及心律失常，而且不良反應(yīng)較小，用藥安全性高，對于心臟神經(jīng)癥有良好的治療效果。梁氏等[10]對養(yǎng)心氏片聯(lián)合西藥治療冠心病的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，提示二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善患者心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)，治療冠心病的臨床效果確切。闞氏等[11]對 45 例不穩(wěn)定性心絞痛患者給予養(yǎng)心通絡(luò)方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，可有效降低不穩(wěn)定性心絞痛患者血清 MMP-9、HCY、PAPP-A 的水平，減輕炎癥反應(yīng)，并降低不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作次數(shù)，使得心絞痛發(fā)作時間明顯減少。

4 典型病案

患者，男，48 歲，2019年 2 月 20 日就診心內(nèi)科門診。主訴：間斷胸悶胸痛1月。癥見：胸悶，胸痛時發(fā)，勞累后加重，心悸，氣短，乏力明顯，面色晦暗，無咳嗽咳痰，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡暗邊有齒痕、有瘀斑，苔薄白，脈沉。吸煙史20年，每日20支。不飲酒。平素口服抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊藥物治療，可勝任日常工作。

查體：BP 140/85 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界正常，心律齊，心率78次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。輔助檢查：心臟彩超示：左室壁舒張功能減低。心電圖：V1-V3 T波低平。血脂：TC 5.62 mmol/L，TG：3.4 mmol/L，LDL-C：3.26，HDL-C：1.86 mmol/L。肝腎功能、心肌酶均正常。2018年11月冠脈CTA：右冠狀動脈近中段可見節(jié)段性非鈣化性斑塊，管腔輕度狹窄。發(fā)出后降支，未見狹窄及斑塊。左主干、中間支、左旋支未見狹窄及斑塊。前降支近段可見彌漫性非鈣化性斑塊，管腔中度狹窄，遠(yuǎn)段可見局限性非鈣化性斑塊，管腔輕度狹窄。發(fā)出對角支，未見狹窄及斑塊。

中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛血瘀型），西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定心絞痛，心功能1級。治宜益氣養(yǎng)心，活血化瘀，方選養(yǎng)心湯和血府逐瘀湯加減。處方：黨參、黃芪、茯苓各 15 g，桂枝、生地黃、桃仁、赤芍各 12 g，柴胡、川芎各 10 g，當(dāng)歸、雞血藤、寄生各30 g，紅花、枳殼、懷牛膝各10 g，甘草 6 g。每日1劑，水煎服。同時配合益心舒膠囊，每次3粒，每天3次，口服。服藥15劑后，患胸悶胸痛消失，面色紅潤，無明顯乏力氣短，睡眠亦好轉(zhuǎn)。繼服用上方10劑以善后。

按：本例系心氣不足，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。胸悶胸痛時發(fā)、心悸、氣短、乏力皆為氣虛不能行血，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻不通之癥。病位在心，病機(jī)之關(guān)鍵為“陽微陰弦”，故治以益氣養(yǎng)心，活血化瘀。方中黨參、茯苓、黃芪健脾益氣，寄生補腎養(yǎng)氣，有助于心氣充足，助心行血;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、懷牛膝、雞血藤活血化瘀，舒筋活絡(luò)，有助于周身氣血運行，痛則不通;柴胡、枳殼行氣，氣行則血行;諸藥合用，則心氣充足，氣行血運，攻補兼施，則氣旺血行，血脈通暢，諸癥消失，有助于精神狀態(tài)、心臟功能的整體調(diào)整。之后隨訪患者病情穩(wěn)定，未再發(fā)作胸悶胸痛。

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