陸嬋麗 劉桂英 何志群
摘要:目的 探討溫腎活血中藥聯(lián)合氯米芬治療高齡排卵障礙性不孕的臨床療效。方法 選擇2016年9月—2019年5月期間于本院婦科門診就診的70例高齡排卵障礙性不孕患者,隨機分為觀察組和對照組2組,每組分別為35例。其中觀察組患者給予溫腎活血類中藥聯(lián)合氯米芬治療,對照組單純給予氯米芬治療。觀察比較2組的治療效果。結(jié)果 觀察組治療總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組的排卵率為68%,顯著高于對照組的排卵率(54.6%),差異有顯著性(P<0.05);2組治療后子宮內(nèi)膜厚度和最大卵泡直徑均較治療前增加,觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對照組,差異均有顯著性(P<0.05);2組的妊娠率無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 溫腎活血中藥聯(lián)合氯米芬治療高齡排卵障礙性不孕有助于改善排卵情況,增加子宮內(nèi)膜厚度,促進妊娠,故值得臨床推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:溫腎活血;氯米芬;促排卵;排卵障礙不孕
女性隨著年齡的增長,女性的卵巢儲備功能呈下降趨勢,加上生活壓力、心理刺激、社會環(huán)境等多方面的因素,易出現(xiàn)排卵功能障礙,導致受孕困難。近幾年來,隨著二胎政策的開放,求孕的高齡不孕女性患者越來越多,她們不孕的原因大多與排卵功能障礙有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn),高齡不孕女性大多存在不同程度的腎陽不足,同時合并有瘀血內(nèi)阻,予以溫腎活血中藥治療效果顯著,本研究將溫腎活血中藥聯(lián)合氯米芬治療高齡排卵障礙性不孕患者35例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2016年9月—2019年5月期間于肇慶市中醫(yī)院婦科門診求治的70例高齡排卵障礙性不孕患者70例,按照治療方法的不同分為觀察組與對照組,每組分別為35例。全部入選者均按照知情同意的原則簽署知情同意書。其中觀察組年齡介于35~40歲,平均年齡(35.29±4.89)歲,病程介于10個月~4 a,平均為(28.3±8.76)月;對照組年齡介于35~39歲,平均(35.48±4.27)歲;病程介于6個月~3 a,平均(22.7±7.84)月。比較2組的平均年齡、病史長短均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標準 參考《婦產(chǎn)科學》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中相關(guān)內(nèi)容擬定排卵障礙性不孕的診斷標準,具體包括:(1)夫妻雙方同居一年以上,有正常性生活,且未采取任何避孕措施,仍未能受孕者。(2)B超監(jiān)測提示:無優(yōu)勢卵泡;或者卵泡不能發(fā)育成熟,或者卵子成熟后不能及時排出者。(3)排除女方因其他因素導致的不孕:如合并生殖道支原體、衣原體感染;或者合并有子宮內(nèi)膜異位癥;或者雙側(cè)輸卵管阻塞,或者免疫因素等其他因素導致的不孕。(4)排除男方不育的因素。需同時符合以上4條方可診斷。
1.3 中醫(yī)辨病以及辨證標準 參照《中醫(yī)婦科學》[3]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中有關(guān)內(nèi)容擬定腎陽虛血瘀型不孕癥的診斷標準。具體包括:婚后日久不孕,月經(jīng)后期、經(jīng)量較前減少、或閉經(jīng),腰膝酸軟或者疼痛、腹冷肢寒、面色晦暗、性欲淡漠,帶下清稀、量多,經(jīng)期腹痛,經(jīng)色偏暗有血塊,舌淡黯或者黯紅,或者有瘀斑瘀點,苔薄白,脈沉、細或者沉細澀。
1.4 納入標準 (1)同時符合以上中西醫(yī)診斷標準;(2)年齡介于35~40歲;(3)近3個月內(nèi)未曾接受過任何激素治療。
1.5 排除標準 (1)合并有心、肝、腎等內(nèi)科疾病或者合并有生殖道惡性腫瘤;(2)合并有精神病者;(3)過敏體質(zhì)或?qū)τ谘芯恐惺褂玫乃幬镞^敏者;(4)治療依從性差,不配合治療和隨訪者。
1.6 治療方法
1.6.1 對照組 于月經(jīng)來潮第5 d或者撤退性出血的第5 d開始每日口服氯米芬片(克羅米芬,由高特制藥有限公司生產(chǎn))50~150 mg,連續(xù)服用5 d,停藥后B超監(jiān)測卵泡,并指導性生活。若未妊娠,于下1次月經(jīng)周期的第5 d按同樣的方法重復治療,如此重復治療6個月經(jīng)周期;如有妊娠,終止治療。
1.6.2 觀察組 在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用溫腎活血中藥治療,主要方藥組成為:丹參20 g,當歸10 g,赤芍10 g,菟絲子30 g,山藥15 g,山萸肉15 g,杜仲10 g,淫羊藿15 g,香附10 g,枸杞子10 g,紫河車5 g,肉桂3 g,補骨脂10 g,鹿角霜15 g。偏氣虛者加用黃芪、黨參各20 g;卵泡期加用女貞子、熟地黃各10g;黃體期加用仙茅、巴戟天各10 g;排卵期加用皂角刺、牛膝各10 g。加水煎成200 mL,分兩次服用。每日1劑,月經(jīng)期停用。
1.7 觀察指標
1.7.1 妊娠情況 觀察治療期間以及停藥后半年內(nèi)的妊娠情況,根據(jù)尿妊娠試驗陽性或者血HCG值高于正常確診為妊娠。
1.7.2 排卵情況 于治療周期的每個月經(jīng)周期第10 d開始定期行B超檢查,監(jiān)測卵泡發(fā)育、排卵以及子宮內(nèi)膜厚度。
1.7.3 臨床癥狀 觀察治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等情況,以及有無腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退、帶下清稀等伴隨癥狀。
1.8 療效判斷標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中相關(guān)內(nèi)容制定。治愈:治療期間妊娠或者停藥后半年內(nèi)自然妊娠者;顯效:治療期間連續(xù)3個月經(jīng)周期都提示正常排卵但未妊娠者;好轉(zhuǎn):治療后月經(jīng)情況好轉(zhuǎn),患者臨床癥狀、體征得到改善,治療期間偶有排卵者;無效:治療期間沒有排卵,月經(jīng)情況沒有改善,癥狀、體征沒有好轉(zhuǎn),甚至加重。
1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用t檢驗,用(x±s)表示;計數(shù)資料采用卡方檢驗,以率(%)表示,取P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 2組臨床療效比較 治療后,觀察組的治療總有效率為82.9%,顯著高于對照組的有效率60%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
2.2 2組治療期間排卵前最大子宮內(nèi)膜厚度和最大卵泡直徑比較 觀察結(jié)果表明,觀察組治療后優(yōu)勢卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度都顯著大于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對照組治療后子宮內(nèi)膜厚度,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后觀察組優(yōu)勢卵泡直徑大于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
2.3 2組治療后排卵和妊娠情況比較 結(jié)果顯示,觀察組的排卵率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),2組妊娠率無顯著性差異(P>0.05)。見表3。
3 討論
不孕是指女性同居未避孕不孕一年而未受孕,或者和曾經(jīng)有過妊娠,之后又連續(xù)一年未避孕而未再受孕者。我國近幾年來不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,約占10%~15%,且以排卵功能障礙導致的不孕較為常見,約占不孕患者總數(shù)的25%~35%[6]女性步入35歲以后,卵巢功能逐漸下降,生育能力也隨之下降,更加容易因排卵功能障礙導致不孕??肆_米芬是目前臨床最為常用的促排卵藥物,它是一種非甾體類抗雌激素藥物,因具有與雌激素相似的結(jié)構(gòu),可與下丘腦的神經(jīng)元相結(jié)合,通過競爭雌激素受體,抑制內(nèi)源性雌激素對下丘腦的負反饋作用,從而間接促進下丘腦釋放促性腺激素釋放激素,進一步達到促進卵泡發(fā)育和排卵的目的。然克羅米芬具有“高排低孕”的特點,其促排卵率可達到70%~80%,但妊娠率卻只有25%左右,源于它還同時具有一定的抗雌激素作用,并因此導致排卵期宮頸粘液減少和變稠,不利于精子通過而影響受精和妊娠。同時會導致子宮內(nèi)膜變薄,與卵泡發(fā)育不同步,不利于受精著床;此外,克羅米芬的抗雌激素作用,還會導致黃體功能不全,所有這些都是不利于受孕的因素[7]。
根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論,排卵功能障礙歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、絕嗣等病范疇,中醫(yī)中藥治療本病歷史悠久,療效可靠。同西藥治療相比較,其具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,除了輔助促排卵之外,還同時具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、提高妊娠率、改善內(nèi)分泌、緩解全身癥狀等多重功效的優(yōu)勢,且無明顯不良反應(yīng)[8]。早在《素問·上古天真論》中就有記載“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?!?,該書最早指出女子的生長發(fā)育、月經(jīng)、受孕等生理功能與腎氣、沖任二脈密切相關(guān),腎藏精,主生殖,為先天之本,元氣之根,經(jīng)水出于腎,腎氣充足,天癸正常,任通沖盛,血溢胞宮,才能有正常的月經(jīng)來潮和受孕能力?!妒備洝分休d有:“婦人無子,由于沖任不足,腎氣虛弱故也”,該書提出不孕的核心機理在于腎虛?!陡登嘀髋啤分性啤胺蚝兀簧菽?,重陰之淵,不長魚龍,今胞胎既寒,何能受孕?!保摃赋瞿I陽虧虛,命門火衰會導致胞宮虛寒,無法攝精成孕[9]。總之,腎虛是導致排卵功能障礙的根本原因,腎藏精,主天殖,為天癸之源,沖任之本,腎虛可直接影響生殖功能。卵泡期腎陰充足是卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)條件,若腎陰不足,則卵子可能因缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)難以正常發(fā)育成熟,排卵期是陰陽轉(zhuǎn)化期,即腎陰在腎陽的作用下進行轉(zhuǎn)化,若腎陽不足,腎陰不能正常轉(zhuǎn)化,或者因腎陽不足,鼓動無力,排卵期卵子無法正常排出,則可能出現(xiàn)卵泡閉鎖,排卵障礙[10]。]研究證實[11-12],補腎治療可以對下丘腦-卵巢產(chǎn)生正反饋作用。而補腎助陽中藥可能通過提高垂體對促黃體激素釋放激素的反應(yīng)性,以及卵巢對黃體生成素的反應(yīng)性,從而增強下丘腦垂體卵巢的促黃體功能[13]。腎陽虛型患者大多素體陽虛或因久病傷陽,日久失治誤治,陽虛內(nèi)寒,臟腑失于溫養(yǎng),以致氣血生化不足,沖任虧虛,日久遷延不愈,久病致瘀,腎虛與血瘀互為因果,互為影響,導致病情遷延難愈[14]。
本研究觀察組在氯米芬促排卵治療的基礎(chǔ)上輔以溫腎活血中藥治療,結(jié)果顯示同單一氯米芬治療的對照組相比較,觀察組的總有效率顯著提高,排卵率和子宮內(nèi)膜厚度亦顯著增加,證實了溫腎活血中藥促進妊娠的功效。觀察組的妊娠率略高于對照組,然差異并無顯著性,考慮與樣本例數(shù)偏少有關(guān)。該治療方法可彌補單純西醫(yī)治療的不足,顯著提高臨床療效,在促進妊娠的同時,還有助于調(diào)節(jié)體質(zhì),故值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻:
[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:351.
[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京.南京大學出版社,1994:161.
[3]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:77-83.
[4]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:240-241.
[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:215.
[6]王洪振,劉穎華,侯麗輝.中醫(yī)藥在多囊卵巢綜合征不孕癥促排卵治療中的優(yōu)勢[J].醫(yī)學研究雜志,2015,44(4):9-11.
[7]鳳婧,李朝彬,鄭金鳳,等.歸腎丸和克羅米芬治療排卵障礙性不孕的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2013,26(2):180-181.
[8]賴娟,程玲,朱旭華,等.中西結(jié)合治療無排卵性不孕癥的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(5):430-432.
[9]馬科,余小英,馬弋.復方玄駒膠囊聯(lián)合克羅米芬治療腎陽虛型排卵障礙性不孕癥的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(7):882-884.
[10]趙河通,張丹英.補腎法治療排卵障礙性不孕癥進展[J].山東中醫(yī)雜志,2013,32(3):213-215.
[11]王珠.補腎調(diào)周法治療排卵功能障礙性不孕癥的研究進展[J].光明中醫(yī),2013,28(2):424-425.
[12]張躍輝,吳效科.傳統(tǒng)醫(yī)學的促排卵治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(6):414-416.
[13]李炳如,余運初.補腎藥對下丘腦-垂體-腎腺軸功能影響[J].中醫(yī)雜志,1984,25(7):63-65.
[14]杜志斌,王琪.王琪教授治療腎陽虛型排卵障礙性不孕的經(jīng)驗,中醫(yī)臨床研究,2013,5(19):82-83.