陸嬋麗 劉桂英 何志群

摘要：目的 探討溫腎活血中藥聯(lián)合氯米芬治療高齡排卵障礙性不孕的臨床療效。方法 選擇2016年9月—2019年5月期間于本院婦科門診就診的70例高齡排卵障礙性不孕患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組2組，每組分別為35例。其中觀察組患者給予溫腎活血類中藥聯(lián)合氯米芬治療，對(duì)照組單純給予氯米芬治療。觀察比較2組的治療效果。結(jié)果 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的排卵率為68%，顯著高于對(duì)照組的排卵率（54.6%），差異有顯著性（P<0.05）;2組治療后子宮內(nèi)膜厚度和最大卵泡直徑均較治療前增加，觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對(duì)照組，差異均有顯著性（P<0.05）;2組的妊娠率無(wú)顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 溫腎活血中藥聯(lián)合氯米芬治療高齡排卵障礙性不孕有助于改善排卵情況，增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)妊娠，故值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：溫腎活血;氯米芬;促排卵;排卵障礙不孕

女性隨著年齡的增長(zhǎng)，女性的卵巢儲(chǔ)備功能呈下降趨勢(shì)，加上生活壓力、心理刺激、社會(huì)環(huán)境等多方面的因素，易出現(xiàn)排卵功能障礙，導(dǎo)致受孕困難。近幾年來(lái)，隨著二胎政策的開放，求孕的高齡不孕女性患者越來(lái)越多，她們不孕的原因大多與排卵功能障礙有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，高齡不孕女性大多存在不同程度的腎陽(yáng)不足，同時(shí)合并有瘀血內(nèi)阻，予以溫腎活血中藥治療效果顯著，本研究將溫腎活血中藥聯(lián)合氯米芬治療高齡排卵障礙性不孕患者35例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月—2019年5月期間于肇慶市中醫(yī)院婦科門診求治的70例高齡排卵障礙性不孕患者70例，按照治療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組，每組分別為35例。全部入選者均按照知情同意的原則簽署知情同意書。其中觀察組年齡介于35～40歲，平均年齡（35.29±4.89）歲，病程介于10個(gè)月～4 a，平均為（28.3±8.76）月;對(duì)照組年齡介于35～39歲，平均（35.48±4.27）歲;病程介于6個(gè)月～3 a，平均（22.7±7.84）月。比較2組的平均年齡、病史長(zhǎng)短均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中相關(guān)內(nèi)容擬定排卵障礙性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：（1）夫妻雙方同居一年以上，有正常性生活，且未采取任何避孕措施，仍未能受孕者。（2）B超監(jiān)測(cè)提示：無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡;或者卵泡不能發(fā)育成熟，或者卵子成熟后不能及時(shí)排出者。（3）排除女方因其他因素導(dǎo)致的不孕：如合并生殖道支原體、衣原體感染;或者合并有子宮內(nèi)膜異位癥;或者雙側(cè)輸卵管阻塞，或者免疫因素等其他因素導(dǎo)致的不孕。（4）排除男方不育的因素。需同時(shí)符合以上4條方可診斷。

1.3 中醫(yī)辨病以及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中有關(guān)內(nèi)容擬定腎陽(yáng)虛血瘀型不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體包括：婚后日久不孕，月經(jīng)后期、經(jīng)量較前減少、或閉經(jīng)，腰膝酸軟或者疼痛、腹冷肢寒、面色晦暗、性欲淡漠，帶下清稀、量多，經(jīng)期腹痛，經(jīng)色偏暗有血塊，舌淡黯或者黯紅，或者有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉、細(xì)或者沉細(xì)澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡介于35～40歲;（3）近3個(gè)月內(nèi)未曾接受過(guò)任何激素治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有心、肝、腎等內(nèi)科疾病或者合并有生殖道惡性腫瘤;（2）合并有精神病者;（3）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)τ谘芯恐惺褂玫乃幬镞^(guò)敏者;（4）治療依從性差，不配合治療和隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 于月經(jīng)來(lái)潮第5 d或者撤退性出血的第5 d開始每日口服氯米芬片（克羅米芬，由高特制藥有限公司生產(chǎn)）50～150 mg，連續(xù)服用5 d，停藥后B超監(jiān)測(cè)卵泡，并指導(dǎo)性生活。若未妊娠，于下1次月經(jīng)周期的第5 d按同樣的方法重復(fù)治療，如此重復(fù)治療6個(gè)月經(jīng)周期;如有妊娠，終止治療。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用溫腎活血中藥治療，主要方藥組成為：丹參20 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，菟絲子30 g，山藥15 g，山萸肉15 g，杜仲10 g，淫羊藿15 g，香附10 g，枸杞子10 g，紫河車5 g，肉桂3 g，補(bǔ)骨脂10 g，鹿角霜15 g。偏氣虛者加用黃芪、黨參各20 g;卵泡期加用女貞子、熟地黃各10g;黃體期加用仙茅、巴戟天各10 g;排卵期加用皂角刺、牛膝各10 g。加水煎成200 mL，分兩次服用。每日1劑，月經(jīng)期停用。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 妊娠情況 觀察治療期間以及停藥后半年內(nèi)的妊娠情況，根據(jù)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或者血HCG值高于正常確診為妊娠。

1.7.2 排卵情況 于治療周期的每個(gè)月經(jīng)周期第10 d開始定期行B超檢查，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育、排卵以及子宮內(nèi)膜厚度。

1.7.3 臨床癥狀 觀察治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)等情況，以及有無(wú)腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退、帶下清稀等伴隨癥狀。

1.8 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)內(nèi)容制定。治愈：治療期間妊娠或者停藥后半年內(nèi)自然妊娠者;顯效：治療期間連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期都提示正常排卵但未妊娠者;好轉(zhuǎn)：治療后月經(jīng)情況好轉(zhuǎn)，患者臨床癥狀、體征得到改善，治療期間偶有排卵者;無(wú)效：治療期間沒(méi)有排卵，月經(jīng)情況沒(méi)有改善，癥狀、體征沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至加重。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以率（%）表示，取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，觀察組的治療總有效率為82.9%，顯著高于對(duì)照組的有效率60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組治療期間排卵前最大子宮內(nèi)膜厚度和最大卵泡直徑比較 觀察結(jié)果表明，觀察組治療后優(yōu)勢(shì)卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度都顯著大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著大于對(duì)照組治療后子宮內(nèi)膜厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組優(yōu)勢(shì)卵泡直徑大于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 2組治療后排卵和妊娠情況比較 結(jié)果顯示，觀察組的排卵率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組妊娠率無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

不孕是指女性同居未避孕不孕一年而未受孕，或者和曾經(jīng)有過(guò)妊娠，之后又連續(xù)一年未避孕而未再受孕者。我國(guó)近幾年來(lái)不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，約占10%～15%，且以排卵功能障礙導(dǎo)致的不孕較為常見，約占不孕患者總數(shù)的25%～35%[6]女性步入35歲以后，卵巢功能逐漸下降，生育能力也隨之下降，更加容易因排卵功能障礙導(dǎo)致不孕?？肆_米芬是目前臨床最為常用的促排卵藥物，它是一種非甾體類抗雌激素藥物，因具有與雌激素相似的結(jié)構(gòu)，可與下丘腦的神經(jīng)元相結(jié)合，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)雌激素受體，抑制內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，從而間接促進(jìn)下丘腦釋放促性腺激素釋放激素，進(jìn)一步達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵的目的。然克羅米芬具有“高排低孕”的特點(diǎn)，其促排卵率可達(dá)到70%～80%，但妊娠率卻只有25%左右，源于它還同時(shí)具有一定的抗雌激素作用，并因此導(dǎo)致排卵期宮頸粘液減少和變稠，不利于精子通過(guò)而影響受精和妊娠。同時(shí)會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，與卵泡發(fā)育不同步，不利于受精著床;此外，克羅米芬的抗雌激素作用，還會(huì)導(dǎo)致黃體功能不全，所有這些都是不利于受孕的因素[7]。

根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，排卵功能障礙歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、絕嗣等病范疇，中醫(yī)中藥治療本病歷史悠久，療效可靠。同西藥治療相比較，其具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，除了輔助促排卵之外，還同時(shí)具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、提高妊娠率、改善內(nèi)分泌、緩解全身癥狀等多重功效的優(yōu)勢(shì)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[8]。早在《素問(wèn)·上古天真論》中就有記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！保摃钤缰赋雠拥纳L(zhǎng)發(fā)育、月經(jīng)、受孕等生理功能與腎氣、沖任二脈密切相關(guān)，腎藏精，主生殖，為先天之本，元?dú)庵?jīng)水出于腎，腎氣充足，天癸正常，任通沖盛，血溢胞宮，才能有正常的月經(jīng)來(lái)潮和受孕能力?！妒?jì)總錄》中載有：“婦人無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”，該書提出不孕的核心機(jī)理在于腎虛?！陡登嘀髋啤分性啤胺蚝?，不生草木，重陰之淵，不長(zhǎng)魚龍，今胞胎既寒，何能受孕?！保摃赋瞿I陽(yáng)虧虛，命門火衰會(huì)導(dǎo)致胞宮虛寒，無(wú)法攝精成孕[9]。總之，腎虛是導(dǎo)致排卵功能障礙的根本原因，腎藏精，主天殖，為天癸之源，沖任之本，腎虛可直接影響生殖功能。卵泡期腎陰充足是卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)條件，若腎陰不足，則卵子可能因缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)難以正常發(fā)育成熟，排卵期是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化期，即腎陰在腎陽(yáng)的作用下進(jìn)行轉(zhuǎn)化，若腎陽(yáng)不足，腎陰不能正常轉(zhuǎn)化，或者因腎陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力，排卵期卵子無(wú)法正常排出，則可能出現(xiàn)卵泡閉鎖，排卵障礙[10]。]研究證實(shí)[11-12]，補(bǔ)腎治療可以對(duì)下丘腦-卵巢產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?。而補(bǔ)腎助陽(yáng)中藥可能通過(guò)提高垂體對(duì)促黃體激素釋放激素的反應(yīng)性，以及卵巢對(duì)黃體生成素的反應(yīng)性，從而增強(qiáng)下丘腦垂體卵巢的促黃體功能[13]。腎陽(yáng)虛型患者大多素體陽(yáng)虛或因久病傷陽(yáng)，日久失治誤治，陽(yáng)虛內(nèi)寒，臟腑失于溫養(yǎng)，以致氣血生化不足，沖任虧虛，日久遷延不愈，久病致瘀，腎虛與血瘀互為因果，互為影響，導(dǎo)致病情遷延難愈[14]。

本研究觀察組在氯米芬促排卵治療的基礎(chǔ)上輔以溫腎活血中藥治療，結(jié)果顯示同單一氯米芬治療的對(duì)照組相比較，觀察組的總有效率顯著提高，排卵率和子宮內(nèi)膜厚度亦顯著增加，證實(shí)了溫腎活血中藥促進(jìn)妊娠的功效。觀察組的妊娠率略高于對(duì)照組，然差異并無(wú)顯著性，考慮與樣本例數(shù)偏少有關(guān)。該治療方法可彌補(bǔ)單純西醫(yī)治療的不足，顯著提高臨床療效，在促進(jìn)妊娠的同時(shí)，還有助于調(diào)節(jié)體質(zhì)，故值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京.南京大學(xué)出版社，1994：161.

[3]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：77-83.

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：240-241.

[5]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：215.

[6]王洪振，劉穎華，侯麗輝.中醫(yī)藥在多囊卵巢綜合征不孕癥促排卵治療中的優(yōu)勢(shì)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（4）：9-11.

[7]鳳婧，李朝彬，鄭金鳳，等.歸腎丸和克羅米芬治療排卵障礙性不孕的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2013，26（2）：180-181.

[8]賴娟，程玲，朱旭華，等.中西結(jié)合治療無(wú)排卵性不孕癥的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（5）：430-432.

[9]馬科，余小英，馬弋.復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合克羅米芬治療腎陽(yáng)虛型排卵障礙性不孕癥的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（7）：882-884.

[10]趙河通，張丹英.補(bǔ)腎法治療排卵障礙性不孕癥進(jìn)展[J].山東中醫(yī)雜志，2013，32（3）：213-215.

[11]王珠.補(bǔ)腎調(diào)周法治療排卵功能障礙性不孕癥的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2013，28（2）：424-425.

[12]張躍輝，吳效科.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的促排卵治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（6）：414-416.

[13]李炳如，余運(yùn)初.補(bǔ)腎藥對(duì)下丘腦-垂體-腎腺軸功能影響[J].中醫(yī)雜志，1984，25（7）：63-65.

[14]杜志斌，王琪.王琪教授治療腎陽(yáng)虛型排卵障礙性不孕的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)臨床研究，2013，5（19）：82-83.