盧貝琳 陳俊卿

【摘要】目的：考察多囊卵巢綜合征所致不孕患者使用來曲唑和氯米芬對子宮內膜及妊娠率的影響。 方法：將200例多囊卵巢綜合征所致不孕患者隨機分為研究組和對照組，每組100例。對照組患者給予氯米芬治療，研究組患者給予來曲唑治療。比較兩組患者的生殖激素水平變化、子宮內膜情況以及妊娠率。結果：研究組患者周期第8d的雌二醇水平顯著低于對照組、雄烯二酮水平顯著高于對照組（P<0.01）；hCG日的黃體生成素水平顯著高于對照組（P<0.01），雌二醇水平顯著低于對照組（P<0.01）；研究組患者排卵率和周期妊娠率顯著高于對照組（P<0.01，P<0.05）；研究組患者成熟卵泡數顯著低于對照組（P<0.01），hCG日子宮頸黏液評分、hCG日子宮內膜厚度顯著高于對照組（P<0.01）。結論：來曲唑具有促進患者排卵作用，且排卵率高于氯米芬并傾向于單卵發(fā)育，對子宮內膜影響較小。

【關鍵詞】多囊卵巢綜合征；不孕；來曲唑；氯米芬

Clinical efficacy of letrozole and clomiphene citrate on ovulation induction in the infertile women with polycystic ovary syndromeLU Beilin1， CHEN Junqing2△. 1.Department of Gynecology， Puning City Peoples Hospital， Jieyang 528000， Guangdong， China； 2.Department of Obstetrics， Puning City Peoples Hospital， Jieyang 528000， Guangdong， China

【Abstract】Objectives： To study the clinical effect of letrozole and clomiphene citrate on ovulation induction in the infertile women with polycystic ovary syndrome. Methods： A total of 200 infertile women with polycystic ovary syndrome were randomly divided into study group and control group， with 100 patients in each group. Patients in control group were treated by clomiphene citrate and patients in study group were treated by letrozole. The changes in reproductive hormone levels， endometrial and pregnancy rate were compared between two groups. Results： On the 8th day， the estradiol level in study group was significantly less than that in control group and androstenedione level was significantly higher （P<0.01）. On the HCG day， the estradiol level in study group was significantly less than that in control group and luteinizing hormone level was significantly higher （P<0.01）. The ovulation rate and pregnancy rate in study group were significantly higher than those in control group （P<0.01， P<0.05）. The number of mature follicles in study group were significantly less than that in control group （P<0.01）. The cervical mucus score at HCG and endometrial thickness in study group was significantly higher than that in control group （P<0.01）. Conclusion： Letrozole has a better clinical effect on infertile women with polycystic ovary syndrome， which can improve ovulation， reduce mature follicles and has less influence on endometrium.

【Key words】Polycystic ovary syndrome； Infertile； Letrozole； Clomiphene citrate

【中圖分類號】R711.6【文獻標志碼】A

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種臨床上多見的生殖內分泌疾病，50%～75%的PCOS患者因不排卵而無法生育[1，2]。對于PCOS的治療，目前仍以藥物治療為主要手段，其中氯米芬是應用最為廣泛的促排卵藥物[3]。然而，約有1/4的患者存在氯米芬抵抗，且氯米芬對于PCOS的臨床治療效果不夠理想，其對子宮內膜和宮頸黏液具有負面影響，因此雖然其具有較高的排卵率，但妊娠率較低[4]。來曲唑是一種新型的PCOS治療藥物，屬于高選擇性的芳香化酶抑制劑，已有報道其臨床應用效果良好[5]。然而，目前的報道多停留在來曲唑對PCOS患者妊娠率的影響，其對子宮內膜和患者體內激素水平的調節(jié)作用少見報道。因此，探討多囊卵巢綜合征所致不孕患者使用來曲唑和氯米芬對子宮內膜及妊娠率的影響具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月至2014年10月間于本院就診的PCOS所致不孕患者200例，所有患者均符合鹿特丹標準[6]，排除男方因素、輸卵管造影確認至少一側暢通。經倫理委員會批準且患者知情同意后將患者隨機分為研究組和對照組，每組100例。兩組患者一般資料與基線性激素雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和睪酮（T）水平無統計學差異（P>0.05）。見表1。

1.2方法

對照組患者于月經周期第5 d開始每日口服氯米芬100 mg，共5d。研究組患者于月經周期第5d開始每日口服來曲唑5 mg，共5d。月經周期第10d時，兩組患者開始應用多普勒超聲檢測患者卵泡和子宮內膜情況。子宮內膜厚度低于4mm患者口服戊酸雌二醇2～6 mg/d，直至厚度達到8mm或以上。 最大卵泡直徑達到18mm且黃體生成素陽性時，肌肉注射絨毛膜促性腺激素（hCG）10，000IU誘發(fā)排卵，并囑咐注射日和次日同房。注射hCG后2d行多普勒超聲檢測是否排卵。

1.3觀察指標

記錄患者卵泡期、注射hCG日患者的激素變化情況，E2、LH和T水平采用化學發(fā)光法法測定，雄烯二酮（A）水平采用放射免疫法測定。排卵率和周期妊娠率；HCG日患者的子宮內膜厚度、子宮頸粘液評分（Insler評分[7]）和成熟卵泡數目。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗，計數資料以χ2檢驗，P<0.05為具有統計學差異。

2結果

2.1兩組患者妊娠情況比較

研究組共進行172個周期的治療，對照組患者共進行159個周期的治療，研究組患者排卵率和周期妊娠率均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者子宮內膜情況比較

研究組患者成熟卵泡數顯著低于對照組（P<0.01）、hCG日子宮頸黏液評分、hCG日子宮內膜厚度顯著高于對照組（P<0.01）。見表3。

2.3兩組患者激素水平變化

研究組患者周期第8d的雌二醇水平顯著低于對照組、雄烯二酮水平顯著高于對照組（P<0.01）。hCG日的黃體生成素水平顯著高于對照組（P<0.01），雌二醇水平顯著低于對照組（P<0.01）。見表4。

3討論

來曲唑和氯米芬雖然都能誘導卵泡發(fā)育，但其機制不同。氯米芬具有與己烯雌酚類似的結構，可以與下丘腦細胞雌激素受體競爭性結合，以減少雌激素對下丘腦、垂體的負反饋作用，刺激FSH和LH的釋放，促進卵泡的募集[8]。來曲唑是一種芳香化酶抑制劑，降低雄激素轉化為雌激素的速度，從中樞以及外周兩方面共同作用加速卵泡生長[9]。由于氯米芬臨床效果不穩(wěn)定，且部分患者存在有氯米芬抵抗，因此有越來越多的醫(yī)療工作者傾向于使用來曲唑對多囊卵巢綜合征患者進行治療。雖然，目前已有報道成來曲唑對于多囊卵巢綜合征的治療效果優(yōu)于氯米芬[10]，但也有報道稱其治療效果與氯米芬無統計學差異[11]。因此，探討兩種藥物對患者子宮內膜和妊娠率的影響具有重要意義。

本研究結果顯示，研究組患者的排卵率和妊娠率均顯著高于對照組，提示使用來曲唑治療PCOS臨床效果優(yōu)于氯米芬。為探討兩組患者治療效果的差異原因，本研究比較了兩組患者的子宮內膜情況和激素變化情況。研究證實，研究組患者子宮內膜厚度顯和子宮黏液評分著高于對照組，與大部分的研究結果相符[10，11]。其原因是來曲唑不作用于雌激素受體，且半衰期較短，因此不會影響子宮內膜的生長。同時，隨著卵泡生長發(fā)育，其分泌的雌激素可以作用于生殖系統的各個組織，包括宮頸部分，因此宮頸的黏液性狀更有利于精子穿行，從而提高了患者妊娠率。同時，研究組患者的成熟卵泡數目顯著低于對照組。其原因是來曲唑可以阻斷雌激素對FSH的負反應調節(jié)機制，因此增加了FSH的分泌水平；隨著FSH分泌量的增加，卵泡得以發(fā)育，雌激素水平升高，進而負反饋抑制FSH。而由于來曲唑具有較短的半衰期，因此不會持續(xù)性刺激FSH升高，避免了多個卵細胞的發(fā)育。比較兩組患者激素水平變化發(fā)現研究組在月經周期第8d時血清雄烯二酮的水平明顯高于對照組，且雌二醇水平顯著低于對照組。這與來曲唑抑制雄激素向雌激素轉換的作用機制是相符的。hCG日，研究組患者除雌二醇水平低于對照組外，黃體生成素水平則顯著增高。其原因是，來曲唑抑制雄激素向雌激素的轉變，因此雄激素產生堆積。而過多的雄激素作用于下丘腦-垂體軸，會損害LH分泌的負反饋機制，引起LH的增加[12，13]。雖然過早的LH堆積會一直卵泡的發(fā)育并降低卵子的質量[14，15]，但由于研究組患者E2對下丘腦-垂體仍有正反饋作用機制，因此可以誘導LH的分泌時機延后，降低其對卵泡的影響。

綜上所述，來曲唑具有促進患者排卵作用，且排卵率高于氯米芬并傾向于單卵發(fā)育，對子宮內膜影響較小。

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