施亦菲，吳珺華

1 病例資料

1.1 病史與檢查

患者姚某，38歲女性患者，因要求制定右上前牙修復計劃于我院就診，患者一般狀況良好，否認吸煙史，否認系統(tǒng)疾病史。?？茩z查發(fā)現口腔衛(wèi)生情況尚可，咬合正常，1C乳牙滯留，頰側頸部深大齲洞，叩痛明顯，松動度Ⅰ度，擬拔除1C后行種植義齒修復。拔除1C 3個月后復查，缺牙區(qū)附著齦顏色與質地無異常，無紅腫破潰，12、14均為健康天然牙，CBCT(圖1)示缺牙間隙近遠中向可用骨寬度7 mm,頰舌向6 mm，骨高度15 mm，根尖處骨凹陷明顯。牙槽嵴內未見血管走行，骨密度為三類骨密度。

圖1 術前全景片及CBCT

1.2 種植手術過程

常規(guī)術前準備，患者取仰臥位，0.12%復方氯己定溶液含漱消毒，2%碘伏溶液口周及面頸部消毒，鋪消毒洞巾，4%阿替卡因腎上腺素于右上前牙區(qū)行黏膜下浸潤麻醉，于13植區(qū)行角型切口，剝離術區(qū)黏骨膜，充分暴露骨面，逐級預備種植窩，13區(qū)植入直徑3.5 mm，長度10 mm的BEGO植體，植入扭矩值為35 N·cm，植體根方近中可見牙槽骨缺口，植入去蛋白牛骨基質Bio-Oss骨粉顆粒0.25 g，表面覆蓋13 mm×25 mm可吸收屏障膜Bio-Gide膠原膜后嚴密埋入式縫合創(chuàng)口。術后CBCT示13區(qū)種植體位置方向良好。

1.3 復診情況與處理

患者術后當晚術區(qū)及面頰部疼痛明顯，后逐漸腫脹，口服抗生素3 d后復診發(fā)現術區(qū)及面頰部紅腫明顯。改為靜滴克林霉素、甲硝唑。種植術后1周復查可見面頰部腫脹基本消退，術區(qū)牙齦腫脹呈膨隆狀，捫之波動感。于牙齦隆起明顯處切開后可見大量血性液體溢出，無膿液溢出，未見生物膜僅部分骨粉溢出(圖2)。遂于手術原切口打開，術區(qū)未見明顯膜狀結構，未見膿液，大量生理鹽水沖洗后，取肘部2 mL自體血離心后取CGF膜原位覆蓋，克林霉素和甲硝唑繼續(xù)靜脈滴注3 d。二次手術后5 d復查患者無不適，術區(qū)及右面頰部腫脹消退，術區(qū)牙齦可見一卵圓形發(fā)白區(qū)域，系處理牙齦腫脹時切開引流后切口處形成的創(chuàng)傷性潰瘍，牙齦顏色基本恢復正常，縫線吻合良好，未見明顯紅腫。術后3個月復查見術區(qū)黏膜愈合良好，植體周圍未見明顯骨吸收(圖3、4)。

a：術后1周可見13術區(qū)牙齦腫脹明顯;b：于牙齦隆起明顯處切開后可見大量血性液體溢出，無膿液溢出;c：于手術原切口打開，無膿液溢出，術區(qū)未見明顯膜狀結構;d：CGF膜原位覆蓋；e：瓣復位后嚴密縫合；f：二次手術后5 d腫脹消退，術區(qū)牙齦顏色基本恢復正常，縫線吻合良好，未見明顯紅腫

2 討 論

2.1 種植術后術區(qū)腫痛出血原因分析

2.1.1 術中組織損傷 手術過程中組織的暴露時間和干燥程度都與患者術后腫脹和不適有關，因此應盡量減少手術時長，避免術中粗暴操作。在切口線上沒有張力的初始閉合可以避免由于過大的創(chuàng)口張力引起的傷口開裂和壞死等并發(fā)癥。這就要求預備拉攏縫合的松弛皮瓣能夠被置于原始切口線之外3～5 mm外。一般而言，在進行松弛切口時避免切入黏膜下層有助于減少術后腫脹和出血的量。小范圍(3～6 mm)的皮瓣移動通常通過骨膜下切口即可獲得皮瓣的釋放，但是當移動的范圍大于7 mm頰側垂直釋放切口和骨膜開窗都不能提供足夠的皮瓣前移以實現無張力的一次閉合時，則必須更深地切入黏膜下層，但是一旦切開肌肉層，腫脹、出血和不適的并發(fā)癥發(fā)病率會相應增加[3]。本病例中患者出現術后腫脹疼痛及出血等并發(fā)癥考慮可能與術中為了完全覆蓋骨移植材料以及獲得良好的初級閉合而進行松弛切口時切入組織過深，垂直切口延伸過度有關。此外，手術過程應避開上下頜骨中的一些重要解剖結構避免損傷減少術中出血如下頜骨的舌側皮質骨尤其是尖牙切牙及第一前磨牙區(qū)、上頜竇側壁水平骨管、鼻竇管都是種植術中的危險區(qū)域，涉及這些區(qū)域的種植手術術前應充分評估并做好術中、術后并發(fā)癥的應對準備[4-9]。

2.1.2 含腎上腺素局麻藥的使用 本病例中術區(qū)延遲出血的原因考慮與術區(qū)使用含腎上腺素的局麻藥有關。腎上腺素可以收縮血管，并且以皮膚黏膜血管的收縮最為明顯，局麻藥中加入腎上腺素可以起到暫時收縮血管的作用使術中出血減少術野清晰，但會掩蓋創(chuàng)口中的潛在出血點，術后麻藥代謝腎上腺素收血管作用消失會出現血管“反跳性”擴張現象。此外研究發(fā)現高劑量(≥7.2 mL)麻醉與局部組織擴張增加有關，麻醉藥物引起促炎介質的釋放，從而刺激傷害性神經末梢導致疼痛，因此應控制術中麻藥用量[10]。

2.1.3 血液彌散 本病例中術區(qū)血腫的另一個原因考慮與術后血液從手術部位彌散滲入到黏膜下有關。這種情況一般在術后2～4 d后發(fā)生[11]，通常在使用松弛切口進行冠向復位瓣時出現[12]。由于本病例中手術切口對位良好，縫合嚴密，創(chuàng)口滲出的血液未能引流，從而積聚在黏膜下形成血腫。通常在手術后的最初24 h內出現血腫并導致皮瓣扭曲，應將其抽空并重新縫合傷口。由于本病例中患者未出現發(fā)熱，手術切口也未見膿液溢出考慮炎癥性反應的可能性不大，因此是否應及時打開切口進行引流減壓而不是單純進行抗炎治療。

2.1.4 其他 Esposito等[13]發(fā)現，手術創(chuàng)傷和種植位點解剖條件都是種植體早期種植失敗的最重要的病因因素(3.63%)。Gonzalez-Santana等觀察到術后腫脹的發(fā)生與種植體植入位點、患者年齡、種植體放置數目大于4個、進行上頜竇提升術或引導骨組織再生術之間存在一定的相關性[14]。

2.2 引導組織再生屏障膜

2.2.1 可吸收膠原膜 Bio-Gide膜是豬來源的雙層可吸收非交聯(lián)膠原膜，主要成分為Ⅰ型膠原纖維，具有較高的生物同源性與生物相容性[15]。研究發(fā)現膜的完整性在最初14 d內保持得很好，但在30 d內發(fā)現明顯的降解跡象[16]，它的多孔特性可以解釋其快速血管化和降解速率較快的原因[17]，一般建議覆蓋雙層膜以增加其屏障時間[18]。交聯(lián)技術可以降低膠原膜的降解速率、抗原性和細胞毒性，但是其吸收時間不易控制，并且吸收的過程易引起局部炎癥反應。有研究表明牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg)在體外能附著并降解可吸收性屏障膜[19]。對Pg的分離培養(yǎng)顯示細胞膜相關蛋白酶是膠原膜降解的主要原因，而交聯(lián)膜對蛋白質水解更有抵抗力。此外，抗生素和抗菌劑如氯己定、多西環(huán)素等對膜的酶解有部分抑制作用[20]。因此使用交聯(lián)膠原膜和抗菌藥物可能可以減緩膠原酶的降解速率。本病例中術后創(chuàng)口嚴密縫合、對位良好，未發(fā)生膜的暴露，因此考慮膜的過早吸收不是細菌酶產物因素導致的。Bio-Gide膠原膜吸濕后變軟易吸附在骨缺損區(qū)和皮瓣黏膜上，缺乏維持空間穩(wěn)定性的能力，需要膜下材料的支撐來維持足夠的空間以利于鄰近骨組織的長入，在縫合黏膜瓣或愈合階段，腫脹部位的壓力可能導致黏膜塌陷和移植材料部分移位從而導致移植物骨體積減小[21]。本病例中手術部位出現血腫并且無明顯炎癥反應，原先置入的Bio-Gide生物膜在二次手術時未找到，猜測可能是血腫高壓下生物膜過早吸收。

2.2.2 CGF 其特殊的纖維網狀結構賦予了極強的可制膜性，因此可以作為GBR的屏障膜[22]。CGF制備過程中無需添加劑使其具備更好的生物安全性，來源于自體本身的CGF無毒性和免疫原性，不存在免疫排斥反應[23]。CGF特殊的離心方式使得血小板α顆粒脫顆粒釋放出更多的生長因子[24]，而且CGF中豐富的纖維蛋白可以加速組織的生長和愈合能力。研究表明CGF可以通過緩慢釋放生長因子和基質蛋白來促進纖維結締組織和骨膜的逐步形成及牙齦的長期重塑，同時促進骨組織增殖分化，提高骨質密度促進骨修復[25]。與膠原膜相比，CGF膜對軟組織的誘導能力更強，增強創(chuàng)面的穩(wěn)定性[26]，能明顯縮短軟組織損傷愈合時間，減少瘢痕形成，提高愈合質量。雖然部分學者認為CGF降解速率過快，不足以起到屏障隔離的作用。但是有動物實驗研究[27]將CGF膜植入大耳白兔背部皮下，發(fā)現前4周CGF降解情況不明顯，CGF膜平均厚度變化差異并無統(tǒng)計學意義。而且一項修復種植體周圍骨缺損的臨床研究發(fā)現[28]，CGF膜和Bio-Gide膠原膜在骨增量效果方面相近。通過對CGF進行大量研究，眾多學者均認為CGF膜可作為引導骨再生術中的屏障膜使用[29-31]。實驗發(fā)現由于CGF內含有大量的白細胞有較強的抗感染能力，在愈合過程中GBR位點周圍黏膜色澤粉紅，無明顯腫脹，幾乎不出現感染情況[32]。有研究分別使用膠原膜和CGF作為屏障膜進行引導骨組織再生術，比較兩組患者術后腫脹情況及成骨效果，種植術后6個月復診，28例種植體均獲得良好的骨結合，CGF組與膠原膜組術后腫脹持續(xù)時間分別為(2.4±1.4)d和(4.2±2.2)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CGF組患者腫脹程度及腫脹持續(xù)時間均輕于膠原膜組[33]。這可能解釋了本病例二次手術置入CGF膜后腫脹消退，炎癥減輕的原因。此外，在骨粉中混合CGF除了可以中和CGF吸收速率過快的缺點，還能發(fā)揮細胞因子的作用，協(xié)同促進牙周組織再生，具有愈合速度快，術后反應小的優(yōu)點，而且CGF還可以降低屏障膜降解速度和牙周愈合速度的不匹配程度[34]。