余佳靜

【關(guān)鍵詞】縣級醫(yī)院;病歷審核;質(zhì)量管理

【中圖分類號】R11457.1【文獻(xiàn)識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0292-01

病歷審核管理是一個持續(xù)動態(tài)的過程，縣級醫(yī)院與各大醫(yī)院相比，其質(zhì)量控制水平相對較差，有待進(jìn)一步提高。

1 存在問題

1.1病歷審核管理模式問題。

現(xiàn)階段我國縣級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展迅速，為適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的各種管理制度在不斷完善，并能取得很大成效，但是醫(yī)院的病歷審核管理機制仍然不完善，表現(xiàn)在：沒有一套具體組織管理體系，也無病歷審核管理小組;未成立專門的病歷質(zhì)量審核科室，將病歷審核工作設(shè)在醫(yī)?？?，審核工作與其他工作交雜在一起;無嚴(yán)格的病歷審核管理制度，無明確的職責(zé)分工;臨床科室未成立病歷質(zhì)控小組，無病歷質(zhì)控員，科室病歷審核由質(zhì)控護(hù)士執(zhí)行;病歷審核制度，醫(yī)保獎懲制度不完善。

1.2病歷審核人員配置不合理問題。

病歷審核工作中，無專業(yè)審核人員，進(jìn)行病歷審核的人員有的是從臨床崗位轉(zhuǎn)來的護(hù)士或者護(hù)士長，有的還是未從事醫(yī)療工作的人員，未接受過病歷審核專職培訓(xùn)或?qū)W習(xí)，導(dǎo)致專業(yè)水平不高，審核質(zhì)量受限。

1.3病歷審核意識欠缺，缺乏重視問題。

管理者的重視程度不夠，病歷審核的人員缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致大多病歷審核成為做樣子，科室提交的病歷大多原樣歸還。對于審核提出的問題也未能及時校正。有的科室反復(fù)出現(xiàn)同樣的問題，反復(fù)糾正，卻沒有本質(zhì)上的改變?？浦魅?，科護(hù)士長，質(zhì)控人員反復(fù)強調(diào)，反復(fù)提醒卻沒有用，有的甚至視而不見。在這樣的情況和環(huán)境中如何做好工作。必然要進(jìn)行一場重大的改革，進(jìn)行觀念的改進(jìn)，從本質(zhì)上來重視這件事情。

1.4病歷審核層級不完善問題。

三級醫(yī)院在病歷的產(chǎn)生和歸檔這一過程中在科室會進(jìn)行環(huán)節(jié)控制，出院控制，終末控制再到最后的病歷歸檔前的病歷審核四次質(zhì)量控制，層層嚴(yán)控，將規(guī)范率正確率提到最高，將出錯率低質(zhì)率降至最低。二級醫(yī)院最初在科室中就未進(jìn)行嚴(yán)格的層級控制，再加上最后的病歷審核未做到嚴(yán)格把控，導(dǎo)致病歷出差錯的機會更大，病歷質(zhì)量就會下降。

2 對策與分析

2.1建立健全相關(guān)病歷管理制度，確保落實到位

我國的縣級醫(yī)療水平和規(guī)模都在不斷提高和擴(kuò)大，強化人們的思想認(rèn)知、設(shè)立更加完善的醫(yī)保病歷審核制度，有利于推動我國醫(yī)保病歷審核工作，促進(jìn)我國醫(yī)保病歷審核工作朝著更加合理化的方向上發(fā)展，帶動我國的醫(yī)療保障體系逐步完善和發(fā)展[2]。

2.2加強病歷審核人員的培訓(xùn)。

強化人員素質(zhì)的培訓(xùn)， 切實提高醫(yī)保病歷審核和管理質(zhì)量， 促進(jìn)醫(yī)院改革的健康穩(wěn)定進(jìn)行[3]。病歷審核人員必須要全面的了解病歷相關(guān)知識，包括病歷書寫規(guī)范，醫(yī)保，農(nóng)合報銷政策，醫(yī)生病歷書寫規(guī)范，護(hù)士病歷書寫規(guī)范，醫(yī)囑執(zhí)行記錄，診療規(guī)范，收費治療規(guī)范，是否過度檢查，是否病情與檢查不符，是否違規(guī)收費，是否記錄不全，是否符合報銷政策，是不是符合病種收費等等[4]，這些知識的培訓(xùn)都要做到，這關(guān)系著廣大人們?nèi)罕姷睦?，我們要堅決維護(hù)。

2.3建立完善的獎懲機制

對于病歷審核中出現(xiàn)的各種問題，實行責(zé)任追查，責(zé)任到人，實行嚴(yán)厲的處罰制度，建立符合醫(yī)院的實情的獎懲方案。對病歷質(zhì)量高的臨床醫(yī)生給予獎勵或者通報表揚，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性和工作責(zé)任心，相互學(xué)習(xí)優(yōu)點，高質(zhì)量完成病歷的書寫。每月對病歷審核科室人員進(jìn)行考評，年終考核不合格者取消年終獎考評資格，強化責(zé)任心。

2.4增加病歷審核層級。

由于基層醫(yī)院的人力資源缺乏，專業(yè)從事的人員有限，這就需要臨床科室內(nèi)部加大病歷審核力度，成立病歷質(zhì)控小組，專職質(zhì)控員，制定可行的質(zhì)控方案，把好病歷質(zhì)量關(guān)，不合格病歷不出科。三級醫(yī)院有三級審核，縣級可由單一的出院質(zhì)控增加為環(huán)節(jié)控制加出院控制，或者環(huán)節(jié)控制加出院控制加終末控制，將三級醫(yī)療機構(gòu)的模式運用于縣級醫(yī)療機構(gòu)，提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)保農(nóng)合的罰款，提高醫(yī)院的整體效益。

2.5采用PDCA標(biāo)準(zhǔn)化審核模式，縮短審核時間。

PDCA循環(huán)將質(zhì)量管理分為四個階段，即計劃、執(zhí)行、檢查、處理[5]。在質(zhì)量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決的工作方法，提高工作效率。若此模式運用于病歷審核工作，勢必將減少差錯的發(fā)生。相信在標(biāo)準(zhǔn)化手段的推動下，醫(yī)保病歷審核效率將會進(jìn)一步得到提升。

3 小結(jié)

全力做好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，是每個醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，我們要充分發(fā)揮自己的主觀能動性，為醫(yī)療事業(yè)奉獻(xiàn)自己的薄弱力量，特別是為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)貢獻(xiàn)自己的力量。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重中之重，為切實落實這項工作，對于醫(yī)院的每項工作都應(yīng)高度重視，特別是維護(hù)醫(yī)療患者的權(quán)益，最大力度的保障合法利益，病歷記錄作為直接資料來源，必須要將此項工作做好，做實。明確認(rèn)識到工作中存在的問題，針對性的找到解決對策，進(jìn)一步完善和提高此項工作質(zhì)量。為完善我國縣級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有十分重要意義。

參考文獻(xiàn)

2017年中國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增長情況及收入規(guī)模分析[R].2017年7月

解玲玲.醫(yī)院病歷審核及檔案管理中存在的問題及應(yīng)對政策分析[J].商訊，2019（17）：100-101.

范曉靜.醫(yī)院病歷審核中存在的問題及應(yīng)對策略研究[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015（18）：158

曾德才.《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實施現(xiàn)狀對策研究[D]，復(fù)旦大學(xué)

鄭啟文，劉憶，馮晶輝，運用PDCA循環(huán)縮短醫(yī)保病歷審核時間 中國醫(yī)院 2016，20（03），37-38