吳英杰

【關(guān)鍵詞】水囊壓迫;卡前列素氨丁;Ⅰ型瘢痕妊娠;臨床應(yīng)用;價值探討

【中圖分類號】R719.8 【文獻(xiàn)識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0277-01

瘢痕妊娠，CSP---（cesarean scar pregnancy）受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，較為罕見，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡。近些年剖宮產(chǎn)率增加，資料顯示發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率為15% ～25% （美國的剖宮產(chǎn)率為11%），北京：1960s﹤5%;1970-1980? 20%;1990 40%，國內(nèi)：40%，部分醫(yī)院60%～70%，某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院80%！降低剖宮產(chǎn)率是減少瘢痕妊娠的唯一方法，合理控制剖宮產(chǎn)率是當(dāng)前產(chǎn)科學(xué)界共同面臨的重要課題！

瘢痕妊娠的臨床分型：

內(nèi)生型：I型，受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長，該類型有可能發(fā)育為活胎，但有前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、大出血的風(fēng)險。

外生型：II型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長→流產(chǎn)、出血、子宮破裂穿孔。

北京協(xié)和醫(yī)院瘢痕妊娠的臨床分型：

I型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型。

Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。

Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院瘢痕妊娠的臨床分型及治療：

Ⅰ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處>0.3cm;不管孕囊情況，B超監(jiān)視下清宮+宮腔鏡（若有殘留，則電切，后同）。

Ⅱ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處<0.3cm但 >0.1cm，胎囊或包塊不突或略凸向膀胱。包塊小于3cm， 則B超監(jiān)視下清宮+宮腔鏡;包塊大于3cm，則腹腔鏡監(jiān)視下清宮，必要是打開瘢痕修補(bǔ)缺陷。

Ⅲ型：疤痕處肌層< 0.1cm或不連續(xù)，包塊明顯凸向膀胱。若包塊小于6cm則直接宮腹聯(lián)合或經(jīng)陰手術(shù);若包塊超過6cm， 局部血流豐富，則考慮開腹手術(shù)。超聲及核磁判斷瘢痕妊娠類型

1 資料與方法

一般資料：觀察2017年1月至2019年12月確定為Ⅰ型瘢痕妊娠患者，即瘢痕處子宮漿肌層最薄處>0.3cm共64人;按入院順序隨機(jī)分為兩組，一組為研究組：無使用卡前列素氨丁三醇注射液禁忌癥的患者32例，另一為對照組：無使用催產(chǎn)素禁忌癥的患者32例，年齡為22～42歲，平均年齡32歲，兩組患者年齡。一般情況無顯著差異。

方法：兩者術(shù)前均采用參考山東大學(xué)齊魯醫(yī)院分型及處理原則，依據(jù)患者現(xiàn)病史，查體及超聲檢查，結(jié)合核磁圖像提示：考慮為子宮瘢痕妊娠Ⅰ型。術(shù)前與患者進(jìn)行有效溝通，做好如術(shù)中出血多，隨時行子宮動脈栓塞術(shù)及輸血治療或行腹腔鏡下子宮修補(bǔ)術(shù)，甚至行次全子宮切除術(shù)、或者切除子宮，術(shù)后定期隨訪做好絨毛膜促性腺激素的監(jiān)測，如宮腔殘留，可行口服米非司酮保守治療或再次宮腔鏡電切手術(shù)治療等。

研究組：確定為子宮瘢痕妊娠Ⅰ型：即瘢痕處子宮漿肌層最薄處>0.3cm;不管孕囊情況，術(shù)前留置尿管，抗生素皮試，備血，備安列克，備導(dǎo)尿包，手術(shù)地點(diǎn)選擇手術(shù)室，床旁超聲監(jiān)測， B超監(jiān)視下行定點(diǎn)吸胚術(shù)，術(shù)中檢查可見絨毛，宮腔肌聲明顯，立即用Foley尿管注射10-15ml0.9%氯化鈉液壓迫子宮下段，給予卡前列素氨丁三醇0.25mg深部肌肉注射。 Foley尿管接引流袋，觀察出血情況?；颊咝g(shù)后監(jiān)測血清絨毛膜促性腺激素情況，直至血清絨毛膜促性腺激素化驗3次正常。

對照組：確定為子宮瘢痕妊娠Ⅰ型：即瘢痕處子宮漿肌層最薄處>0.3cm;不管孕囊情況，術(shù)前留置尿管，抗生素皮試，備血，備導(dǎo)尿包，手術(shù)地點(diǎn)選擇手術(shù)室，床旁超聲監(jiān)測， B超監(jiān)視下行定點(diǎn)吸胚術(shù)，術(shù)中檢查可見絨毛，宮腔肌聲明顯，立即給予10單位催產(chǎn)素肌肉注射，特殊護(hù)理墊稱重法記錄出血情況。患者術(shù)后監(jiān)測血清絨毛膜促性腺激素情況，直至血清絨毛膜促性腺激素化驗3次正常。

3）注重觀察兩組患者血壓、心率等不良反應(yīng)情況。

4）統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用（-x±s）和（%）表示，采用t和x2進(jìn)行檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

I型瘢痕妊娠吸宮術(shù)后立即給予水囊壓迫及卡前列素氨丁三醇注射液肌注，減少陰道出血臨床效果顯著，且未增加不良反。

3 討論

瘢痕妊娠為受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，此處肌纖維收縮能力差，容易導(dǎo)致出血的原因，卡前列素氨丁三醇為前列腺素衍生物能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力收縮。250vg肌肉注射，3分鐘起作用，30分鐘達(dá)作用高峰可維持兩小時，聯(lián)合水囊壓迫使創(chuàng)面血管閉合，而達(dá)到有效、迅速、長效止血?？s宮術(shù)是臨床應(yīng)用最多的一種宮縮劑，屬于多肽類藥物，能夠刺激子宮平滑肌收縮，模擬和促進(jìn)子宮收縮作用，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張。子宮對于此類藥物的敏感性逐漸增強(qiáng)，在足月時達(dá)高峰，但對子宮下段收縮作用較弱。觀察組患者的術(shù)后出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟簩m體注射后能使全子宮強(qiáng)有力收縮，特別是子宮下段處，卡前列素氨丁三醇應(yīng)用明顯優(yōu)于催產(chǎn)素，聯(lián)合水囊壓迫創(chuàng)面更有效達(dá)到止血目的。

參考文獻(xiàn)

樂杰主編第九版，婦產(chǎn)科學(xué)。

江民性 藥理學(xué)? 人民衛(wèi)生出版社1994? ?264.

瘢痕妊娠專家共識2016? ? 中華信息導(dǎo)報2016 第18期