趙春燕 葉麗萍 王瑞 劉靜 曹愛麗

【關(guān)鍵詞】icu轉(zhuǎn)出患者;過渡期護理;meta分析

【中圖分類號】R473.6 ? 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0003-02

重癥醫(yī)學的發(fā)展和危重患者搶救成功率的提高，增加了從ICU轉(zhuǎn)送普通病房的危重患者的數(shù)量。但文獻顯示[1]，30%的患者在出ICU的過程中有不良事件的發(fā)生。針對ICU轉(zhuǎn)出患者易損傷的特性，2005年Chaboyer等[2]提出了ICU過渡期護理模式（ICU transitional care model，ICUTCM），此模式是由ICU護士和其他醫(yī)護人員共同為ICU患者提供轉(zhuǎn)出過程中的護理，以保證患者在ICU轉(zhuǎn)到其他病房期內(nèi)獲得連續(xù)性的護理。Niven等[3]指出此護理模式可以明顯降低住院患者的ICU重返率。目前國內(nèi)對ICUTCM的系統(tǒng)研究較少，本文現(xiàn)就ICUTCM對ICU轉(zhuǎn)出患者的護理效果進行Meta分析，旨在為今后臨床工作提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

研究對象：重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出患者，年齡大于18歲，病種不限;（3）干預措施：過渡期護理（ICUTCM）;（4）對照措施：接受常規(guī)的護理;（5）結(jié)局指標：主要指標為評估患者不良情緒情況，次要指標為不良事件發(fā)生率和ICU重返率等。

1.2排除標準：

（1）研究樣本量少于10例;（2）重復的文獻;（3）同一批實驗對象但不同作者的文獻;（4）只有摘要或無法獲取全文的文獻;（5）研究設計不合理、數(shù)據(jù)模糊的文獻。

1.3.檢索策略

由2名研究者進行檢索，檢索中文數(shù)據(jù)庫：維普，萬方，知網(wǎng);英文數(shù)據(jù)庫：OVID，EMBASE，PubMed;檢索時間：從建庫至2019年5月，檢索語種：中文、英文。檢索公式遵循自由詞與主題詞相結(jié)合的原則進行檢索，中文檢索策略為：#1：過渡護理OR過渡護理模式;#2：#1OR轉(zhuǎn)出護理;#3：#1AND重癥監(jiān)護*。英文檢索策略為：#1：Transitional care OR transitional nursing;#2：critical care;#1 AND #2。

1.4文獻篩選及資料提取

（1）由2名研究者分別在中、英文數(shù)據(jù)庫中進行相關(guān)文獻的原始論文檢索，進一步確定關(guān)鍵詞;（2）用所有相關(guān)主題詞和關(guān)鍵詞在各數(shù)據(jù)庫進行檢索，所有文獻導入NoteExpress3.2，再由以上2名研究者分別對文獻進行納入和排除，然后交叉核對;若有分歧，則通過討論或征求第三方意見解決。（3）將最終納入文獻按預先設計的信息表進行資料提取，內(nèi)容包括：①基礎(chǔ)資料（文獻題目、作者、發(fā)表時間）;②患者一般資料;③樣本量;④干預和對照措施;⑤結(jié)局指標等。（4）以滾雪球法將納入的文獻進行參考文獻追溯。

1.5文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員按照Cochrane評估工具對納入的文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容主要包括：隨機分配、分配隱藏、研究者、參與者盲法、評估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告偏倚、其他偏倚來源。按“低風險”“不清楚”“高風險”做出判斷.完全符合低風險標準，其質(zhì)量為“A”;1條及以上“不清楚”，其質(zhì)量為“B”;1條及以上“高風險”，其質(zhì)量為“C”。若有分歧，將咨詢第3名研究者。

1.6統(tǒng)計學方法

應用RevMan5.3軟件作Meta分析。連續(xù)性變量用均數(shù)差（MD）表示，二分類變量用相關(guān)危險度（OR）表示，用95%CI表示合并效應的大小。通過卡方檢驗和I2檢驗確定各研究間是否存在異質(zhì)性。依照Cochrane手冊，只要I2不大于50%異質(zhì)性都可以接受。若P≥0.1且I2≤50%，采用固定效應模型;若P<0.1且I2>50%，進一步評估數(shù)據(jù)、類型差異探討異質(zhì)性。若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機效應模型。若異質(zhì)性過大或結(jié)局指標單位不統(tǒng)一無法合并，則放棄Meta分析，行描述性分析。用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚及偏倚大小。

2.1文獻檢索結(jié)果

通過文獻數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻1374篇，NoteExpress軟件排除重復文獻和明顯不符合納入標準的文獻379篇，再通過仔細閱讀摘要，剔除文獻933篇，進一步閱讀全文，再次排除47篇，最終確定納入文獻15篇，均為中文文獻。

2.2納入研究的一般情況和質(zhì)量評價

納入的15篇文獻中均為B級[4-18]，其中6項研究描述了隨機的具體方法[7， 10-12， 16， 17]，1項研究報道了對結(jié)果測評者實施盲法[4]，1項研究提到了失訪和退出[5]。由于護理人員是患者生命體征主要記錄者和護理者，故難以對其做到盲法。

2.3患者的一般情況

共有1510例患者參與了研究（表1）。兩組間患者性別、年齡、一般情況均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），顯示觀察組和對照組間基線可比。

表1 納入研究的基本特征

①焦慮成都;②焦慮發(fā)生率;③不良事件發(fā)生率;④ICU重返率 2.4Meta分析結(jié)果

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1過渡期護理模式對患者過渡期焦慮情緒的影響

8篇研究[4， 6， 9， 11， 12， 15， 16， 18]報道了ICUTCM對患者焦慮情緒的影響，進行效果合并，顯示異質(zhì)性檢驗較小（P=0.32，I2=14%）。采用固定效應模型作Meta分析（圖3），合并效應量有統(tǒng)計學意義（WMD=8.71，95%CI：[8.02，9.41]，P<0.01）提示ICUTCM可緩解患者焦慮情緒的影響。

圖1 患者過渡期焦慮情緒森林圖

圖2 患者過渡期焦慮發(fā)生率森林圖

2.4.2過渡期護理模式對患者過渡期不良事件發(fā)生率的影響

11篇研究[5-10， 13-15， 17， 18]報道了ICUTCM對患者過渡期不良事件發(fā)生率的影響，進行效果合并，顯示異質(zhì)性檢驗較?。≒=0.96，I2=0%）。采用固定效應模型作Meta分析（圖5），合并效應量有統(tǒng)計學意義（OR=4.63，95%CI：[3.09，6.95]，P<0.01）提示ICUTCM可減少患者過渡期不良事件的發(fā)生。

圖3 患者不良事件發(fā)生率森林圖

2.4.3過渡期護理模式對患者過渡期ICU重返率的影響

9篇研究[6， 7， 10， 13-18]報道了ICUTCM對患者ICU重返發(fā)生率的影響，進行效果合并，顯示異質(zhì)性檢驗較?。≒=0.99，I2=0%）。采用固定效應模型作Meta分析（圖5），合并效應量有統(tǒng)計學意義（OR=5.28，95%CI：[3.05，9.12]，P<0.01）提示ICUTCM可減少患者重返ICU的發(fā)生。

圖4 患者過渡期ICU重返率森林圖

2.4敏感性分析和發(fā)表性偏倚

通過逐個剔除文獻進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)前后數(shù)據(jù)變化不大，說明納入數(shù)據(jù)的穩(wěn)定度和可信度較好。通過作漏斗圖分析，提示有發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1過渡期護理對ICU轉(zhuǎn)出患者情緒的影響

患者從ICU轉(zhuǎn)到普通病房后會因為與“安全感”分離而產(chǎn)生特有的心理問題，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至會出現(xiàn)創(chuàng)傷后綜合征[19]。而研究證實， ICU患者在ICUTCM的護理中可以減輕焦慮等不良情緒[3， 20， 21]。普通病房的護理人員在轉(zhuǎn)診前訪問ICU患者，避免患者因環(huán)境、護理人員的變更帶來的心理壓力;過渡期護理給予患者心理與情感支持，使患者的負面情緒得到及時疏導。這些均能有效改善患者的不良情緒。

3.2過渡期護理對ICU轉(zhuǎn)出患者不良事件發(fā)生率和ICU重返率的影響

過渡期相關(guān)不良事件主要包括意外拔管、壓瘡、誤吸、呼吸道阻塞等，而導致重返ICU的主要原因是誤吸與呼吸道阻塞[7]。過渡期護理能夠減少護理不良事件的發(fā)生，提高ICU患者轉(zhuǎn)出的成功率，縮短患者的住院時間[22， 23]。降低了ICU重返率，并有效改善患者的預后狀況、減少并發(fā)癥等不良事件的

發(fā)生[24]。

3.3未來研究展望

ICUTCM以患者為中心，通過多角度的護理干預，滿足了ICU患者過渡期的護理需求，一定程度上改善了患者結(jié)局。但目前對于ICU過渡期的干預仍缺乏統(tǒng)一可行的實施標準和評價標準，各國各地差異較大，不利于該項護理策略的推行與發(fā)展。所以尋求適合本地的ICUTCM，更廣泛地討論制定和實施相關(guān)干預模式，為完善ICUTCM提供科學證據(jù)，是今后的研究方向。

3.4本次研究的局限性

本研究雖然檢索了外文數(shù)據(jù)庫，但最終未納入外文文獻，可能導致本研究存在語言偏倚;納入研究的文獻質(zhì)量參差不齊，可能會對本次研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。納入的研究對患者的評估都在出院時，因此，仍有待長期隨訪調(diào)查研究來進一步確證對于ICU患者遠期的影響。

4 結(jié)論

過渡期護理覆蓋了患者轉(zhuǎn)運的全過程，對患者具有更高水平的保障。確保了患者護理的連續(xù)性和一貫性，在患者的壓力轉(zhuǎn)移和焦慮緩解等方面具有重要的作用，更將過渡期的安全問題消減到最低水平。本次研究進一步證明了該模式良好的臨床接受度和推廣價值。

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