周婷婷 漆曉芹

【摘 ?要】介紹了利多卡因在超聲引導下改良塞丁格行PICC置管中應用的進展，闡述了利多卡因鎮(zhèn)痛的必要性、常用劑型、使用時機、使用方式，提出需要探究一種更快捷、有效、鎮(zhèn)痛效果滿意的使用方法。

【關鍵詞】PICC，利多卡因，鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R4 ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0282-02

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）為患者提供了一條長期的靜脈通路，操作方便，風險小，留置時間長，滲出率低，并發(fā)癥較少，是患者的一條“生命線”。傳統(tǒng)置管方式由于穿刺針型號粗大，痛感強烈，對靜脈條件要求較高，阻礙了PICC的推廣應用，目前，超聲引導下改良塞丁格技術的PICC置管已經(jīng)普及，操作中使用細針穿刺，利多卡因局部麻醉，大大地減輕了患者的疼痛感，加之患者的認知水平、經(jīng)濟水平日趨提高，PICC在臨床已經(jīng)廣泛應用于腫瘤化療患者、腸外營養(yǎng)輸注患者以及長期輸液的患者，國外還用于輸注抗生素的患者、燒傷的患者。但是，目前利多卡因的使用時機、使用方式各有不同，尚無統(tǒng)一標準，現(xiàn)將利多卡因在減輕超聲引導下改良塞丁格行PICC置管疼痛中的應用進展綜述如下。

1.利多卡因應用的必要性

20世紀80年代，PICC在國外應用于早產(chǎn)兒和中長期家庭治療的患者，90年代后期引入中國，用于腫瘤化療患者、腸外營養(yǎng)以及早產(chǎn)兒。Michel[1]，Lago[2]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼用于早產(chǎn)兒置管過程中的鎮(zhèn)痛效果滿意，而Roofthooft[3]發(fā)現(xiàn)撲熱息痛鎮(zhèn)痛效果較差。但是，成人和早產(chǎn)兒止痛藥物應用存在很大的區(qū)別，利多卡因在成人置管者中更為常用。

臨床上從事PICC置管的一般是靜療?？谱o士或經(jīng)過培訓取得PICC置管資質(zhì)的高年資護士，可以熟練掌握PICC穿刺技術，但是對于患者而言，特別是從未接受過PICC置管的患者，即將發(fā)生在自己身上的侵入性操作會造成患者緊張，中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增強，緊張焦慮情緒會使兒茶酚胺分泌增多導致肌肉收縮[4]，血管痙攣，增加穿刺的困難。利多卡因通過阻斷電壓依賴性Na+通道和K+通道，使神經(jīng)傳導受阻，產(chǎn)生局麻作用，可以有效地減輕患者穿刺過程中的疼痛感，進一步緩解緊張、焦慮情緒，利于操作者成功穿刺。

2.利多卡因的應用現(xiàn)狀

2.1 利多卡因劑型

2.1.1 2%利多卡因注射液

2%利多卡因注射液是目前臨床廣泛使用的酰胺類麻醉藥，是可卡因的一種衍生物，但沒有可卡因產(chǎn)生幻覺和上癮的成分，價廉易得，具有起效迅速、彌散力強的特點，過敏反應少，藥物從局部消除約需2小時，因而適用于PICC置管。

2.1.2 復方利多卡因乳膏或貼劑

復方利多卡因乳膏是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉劑，是兩種局部麻醉藥利多卡因和丙胺卡因的低溶混合物，丙胺卡因較利多卡因麻醉強度大且維持時間長，兩者混合后麻醉作用較利多卡因持久。但是如果皮膚表面有油脂、污垢時則會影響藥物的吸收，因此使用復方利多卡因乳膏作局部麻醉時，應充分清潔患者皮膚。此外，復方利多卡因乳膏完全吸收需要消耗大約1小時的時間，吳婭利[5]等研究發(fā)現(xiàn)，為使復方利多卡因乳膏充分發(fā)揮局麻作用，可用透明敷貼將乳膏封包，避免摩擦將藥膏抹掉，影響效果。德國學者Soltesz[6]等人將利多卡因與其他局麻藥混合后用于靜脈穿刺前的麻醉，研究發(fā)現(xiàn)，與皮膚接觸35分鐘后，利多卡因和丁卡因混合后的Rapydan貼劑鎮(zhèn)痛效果滿意，效果優(yōu)于利多卡因與普魯卡因混合后的貼劑EMLA，而兩者的穿刺成功率無明顯。

2.2 利多卡因使用時機

2.2.1 穿此前使用利多卡因

在行超聲引導下PICC置管時，部分護理人員[7]選擇在超聲確定血管位置后，先在預穿刺點局部注射利多卡因，待利多卡因起效后，使用穿刺針行穿刺，穿刺成功后，置入導絲，撤出穿刺針，然后用刀片擴皮，置入微插管鞘，然后按照規(guī)范步驟完成PICC導管的置入。

2.2.2 擴皮前使用利多卡因

有部分護理人員在行超聲引導下PICC置管時，在超聲探頭確定血管位置后，直接先使用穿刺針穿刺成功之后，置入導絲，退出穿刺針，然后注射利多卡因局麻，待利多卡因起效后，使用刀片擴皮，置入微插管鞘，然后按照規(guī)范步驟完成置管。

2.2.3穿刺前及擴皮前分別使用利多卡因

拾中瑜[8]等在研究改良塞丁格技術行PICC置管在置管困難中的應用時，采用穿刺前2%利多卡因注射液0.2ml局麻，置入導絲后，撤出穿刺針，在穿刺點周圍再次使用2%利多卡因注射液0.2ml局部麻醉，取得了滿意的效果。

2.3 利多卡因使用方式

2.3.1 利多卡因注射

陳虹等[9]使用利多卡因局部麻醉時，使用皮下逐層注射的方法，在穿刺點及周圍皮下注射2%利多卡因0.3-0.5ml，利用利多卡因的局部浸潤性強的特點，達到迅速止痛的效果;Fabiani[10]等在置管時，予利多卡因皮下注射的方法取得滿意的鎮(zhèn)痛效果;也有部分置管者使用利多卡因皮內(nèi)注射，在穿刺點皮內(nèi)注射約0.3ml利多卡因，然后用紗布輕輕按揉一下，促進利多卡因的吸收，同樣能達到滿意的止痛效果。

2.3.2 利多卡因軟膏涂抹

吳婭利[5]等研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因注射麻醉時，雖然效果滿意，但是注射利多卡因的過程也會引起疼痛，復方利多卡因軟膏涂抹可以解決這一問題，涂抹乳膏一樣可以起到鎮(zhèn)痛的作用，但是又不用注射，明顯減輕了疼痛。李學勤[11]等將利多卡因乳膏用于傳統(tǒng)方法PICC穿刺的患者中，發(fā)現(xiàn)使用利多卡因乳膏可以減輕患者疼痛，提高一次置管成功率。

2.3.3 利多卡因注射液濕敷

柴長梅[12]等在PICC穿刺時，使用2%利多卡因注射液浸濕紗布，濕敷于預穿刺點上方10分鐘，與穿刺前皮內(nèi)注射2%利多卡因注射液組對比后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在穿刺過程中的疼痛程度上無明顯差異，但是疼痛次數(shù)較皮內(nèi)注射組少，方法簡單易行，對患者不造成任何創(chuàng)傷，特別適用于可能需要反復穿刺的疑難患者。唐紅蘭[13]等對于傳統(tǒng)方法置管的患者予以2%利多卡因注射液濕敷30分鐘預處理，穿刺鞘使用2%利多卡因浸泡3分鐘，對比生理鹽水處理的患者，發(fā)現(xiàn)疼痛程度明顯減輕，穿刺成功率也提高[14]。

3.討論

很多置管人員因為意識到了局部注射利多卡因本身引起患者的疼痛不容忽視，所以改用利多卡因注射液濕敷或利多卡因乳膏涂抹。楊月婷[15]等將利多卡因乳膏和利多卡因注射液聯(lián)合使用，在穿刺前先在預穿刺點使用利多卡因乳膏涂抹1小時左右，超聲引導下細針穿刺血管，穿刺成功后在擴皮及微插管鞘進入血管2個環(huán)節(jié)中噴灑利多卡因針劑，鎮(zhèn)痛效果滿意。黎逢弟[16]等對比了濕敷、涂擦及常規(guī)皮下注射局麻法對穿刺的影響，發(fā)現(xiàn)濕敷、涂擦均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。但是濕敷和涂抹雖然有效，但起效較注射慢，浪費時間，不適用于置管量較大的醫(yī)院常規(guī)開展，但是對于個別疑難病例預估不能一次穿刺成功的患者可以使用。

4.小結

隨著以人為本整體護理觀念的深入發(fā)展，無痛護理的理念在PICC置管中的應用越來越成熟，患者希望接受舒適無痛的護理，護理人員也越來越注重人文關懷。在穿刺和置管過程中如何減少患者的疼痛及不適感受，從而更好地體現(xiàn)人性化護理，減少患者及家屬對護理人員的不信任感，減少護患矛盾，受到置管人員的廣泛關注。探究一種止痛效果滿意、起效快且對于患者來說痛感最小的利多卡因使用方式非常重要。

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