范可欣 戴建國(guó) 張佳偉

【摘 ?要】腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其死亡率逐年增高，故其治療備受關(guān)注。目前外科手術(shù)仍是根治腎癌的主要方法。近年來(lái)其外科治療方式上取得重大突破，并獲得較好療效，尤其在如腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)及射頻消融治療等方面，為此，就其最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】腎癌;手術(shù);治療;腹腔鏡

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0255-01

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱(chēng)腎癌。RCC約占腎臟惡性腫瘤的80%-90%，成人惡性腫瘤的2%～3%。在世界范圍內(nèi)，腎癌的發(fā)病率和死亡率以每十年2%- 3%的速度穩(wěn)步增長(zhǎng)[1]，且治療生存率也具有逐年增高趨勢(shì)。目前，手術(shù)治療取得較大突破和進(jìn)展，尤其在如腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)及射頻消融治療等方面，故就此進(jìn)展作一論述。

1、腹腔鏡手術(shù)

自1991年Clayman開(kāi)展首例腹腔鏡腎切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域進(jìn)展迅速。目前，治療腎癌的常見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（Laparoscopic radical nephrectomy，LRN）、腹腔鏡腎部分切除術(shù)（Laparoscopic partial nephrectomy，LPN）、單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparoendoscopic single site surgery，LESS）和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)Robotic assisted partial nephrectomy，RAPN）。適應(yīng)癥為：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無(wú)周?chē)M織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者（cT1-2）。

1.1 腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

LRN是通過(guò)腹腔鏡對(duì)病變腎臟進(jìn)行全部切除，根據(jù)手術(shù)入路可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后腹腔腎癌根治術(shù)，是目前得到公認(rèn)的唯一可能治愈腎癌的方法，其正成為大多數(shù)TNM I期和II期腎腫瘤的治療選擇。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，報(bào)告中[2]圍手術(shù)期結(jié)果如手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求、住院時(shí)間和恢復(fù)期均體現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)，并且近5年的無(wú)病生存率超過(guò)90%，其治療的腫瘤安全性也得到了證實(shí)。與ORN相比，LRN具有平均手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。Chuance Yang等[3]回顧性分析63例肝門(mén)部腫瘤行腹膜后LPN或LRN手術(shù)治療的臨床資料，發(fā)現(xiàn)LRN組平均手術(shù)時(shí)間較LPN組長(zhǎng)（分別為160.7分鐘和212.5分鐘;P < 0. 05），并且接受LRN手術(shù)的患者術(shù)后平均住院時(shí)間更短（7天vs 9天，P < 0.05）。

1.2腹腔鏡腎部分切除術(shù)

LPN是通過(guò)腹腔鏡對(duì)腎病變部位進(jìn)行部分切除的手術(shù)，其是治療臨床分期T1a（腫瘤≤4cm）的推薦方法。LPN的主要優(yōu)點(diǎn)包括明顯改善失血、減少手術(shù)部位疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)期及更好的保護(hù)腎臟組織。Andrew M Ng[4]等綜合PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中討論術(shù)中技術(shù)、功能和腫瘤結(jié)果的文章，發(fā)現(xiàn)與開(kāi)放部分腎切除術(shù)相比，LPN可減少缺血時(shí)間，提供同等的功能結(jié)果、腫瘤結(jié)果和同等的并發(fā)癥發(fā)生率。Chuance Yang等[3]為了比較LPN與LRN的復(fù)發(fā)率，回顧性分析63例肝門(mén)部腫瘤行腹膜后LPN或LRN手術(shù)治療的臨床資料，發(fā)現(xiàn)LPN組有1例局部復(fù)發(fā)，LRN組有3例局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)（P > 0.05），認(rèn)為L(zhǎng)PN可有效減少?gòu)?fù)發(fā)，且其對(duì)腎功能的保護(hù)作用優(yōu)于LRN。

1.3單孔腹腔鏡手術(shù)

LESS是使用手術(shù)器械及設(shè)備經(jīng)臍孔進(jìn)入腹腔，完全或部分切除腎臟的技術(shù)，其目的是進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷和美化切口。Dae Keun Kim等[7]通過(guò)對(duì)腎小腫塊的治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，LESS顯著減少疼痛并提供良好的美容效果，在處理小的腎臟腫塊時(shí)可以起到較好效果。Hai Bi[8]等總結(jié)了我國(guó)自行研制的單孔經(jīng)腹腔非根治性腎切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)。研究中的所有病例均為腎細(xì)胞癌，發(fā)現(xiàn)平均手術(shù)時(shí)間224.5（155-297）min，失血量270.9 （50-900）ml，住院時(shí)間10.4（5-15）d，術(shù)后第1天平均視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAPS）為4.0/10，認(rèn)為采用我國(guó)自制單端口經(jīng)腹腔減壓器治療低體重指數(shù)、期腫瘤患者技術(shù)可行、安全，美容效果良好。

1.4機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)

RAPN是使用機(jī)器人機(jī)器手臂輔助使用腹腔鏡進(jìn)行腎病變部分切除的方法，近兩年，其得到了快速的發(fā)展和進(jìn)步，機(jī)器人設(shè)備可改善手部的震顫的缺陷和擴(kuò)大手術(shù)視野，從而提高手術(shù)效果;并有效改善腎臟組織缺血時(shí)間和減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，對(duì)于保護(hù)腎臟功能和實(shí)質(zhì)體積有重大意義。和開(kāi)放手術(shù)相比，RAPN可以降低失血和縮短術(shù)后住院時(shí)間。Toshio Takagi等研究分別行機(jī)器人輔助腹腔鏡部分腎切除術(shù)和行開(kāi)放部分腎切除術(shù)的復(fù)雜腎臟腫瘤的病例，發(fā)現(xiàn)RAPN組的失血量明顯低于開(kāi)放腎部分切除術(shù)組（104 vs 185 mL， P = 0.0025），術(shù)后住院時(shí)間較短。Hidekazu Tachibana等認(rèn)為與局部治療相比，RAPN在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì)明顯。

2、開(kāi)放性腎癌根治術(shù)

開(kāi)放性腎癌根治術(shù)（Open radical nephrectomy，ORN）是經(jīng)腹部傳統(tǒng)切口對(duì)病變腎臟進(jìn)行全切除的手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，開(kāi)放性腎癌根治術(shù)開(kāi)展明顯減少，其較適合于較大的腫瘤。Cenk Acar等統(tǒng)計(jì)72例開(kāi)放根治性腎切除術(shù)（64.9%）（ORN組）和39例腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（35.1%）（LRN組）的腫瘤大小，計(jì)算得出ORN組腫瘤平均大小71.59±29.83mm，LRN組腫瘤平均大小57.08±19.33mm（P =0 .011），認(rèn)為對(duì)于較大的腫瘤ORN依舊是較好的選擇。

3、微創(chuàng)治療

消融治療于1998年被首次提出以來(lái)，一直在不斷發(fā)展。目前最常用的治療方法是經(jīng)皮射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）和冷凍消融術(shù)（cryoablation），而微波消融法（microwave，MWA）是一種較新的技術(shù)。適應(yīng)癥為：對(duì)于經(jīng)選擇的高發(fā)病率和麻醉或手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、腫瘤較小的患者。尤其對(duì)于實(shí)體瘤、長(zhǎng)度<3cm、外植體定位、腎評(píng)分<8時(shí)，此法效果最佳。

3.1射頻消融術(shù) 是通過(guò)釋放射頻電流使腫瘤細(xì)胞壞死的技術(shù)

射頻消融治療優(yōu)點(diǎn)是能保留患者部分腎單位，療效明確，并發(fā)癥發(fā)生率低。另外，T Iguchi等為了證明射頻消融和腎腫瘤活檢同時(shí)進(jìn)行是可行和安全的，分析19例懷疑有極大可能患有腎細(xì)胞癌的患者，發(fā)現(xiàn)除8例術(shù)后輕微出血外，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，1個(gè)腫瘤未能順利切除，1例術(shù)后8.5個(gè)月出現(xiàn)消融區(qū)局部復(fù)發(fā)及腹膜后脂肪播散腫瘤，經(jīng)皮進(jìn)一步冷凍消融治療成功。微波消融MWA是治療是腎竇旁腎細(xì)胞癌的理想方法，尤其對(duì)于≤4cm的腫瘤，并且明顯縮短手術(shù)時(shí)，減少鎮(zhèn)靜藥物用量。

展望：

腹腔鏡手術(shù)是腎癌手術(shù)的最主要方式之一，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)可助術(shù)者擴(kuò)大視野范圍、減少組織熱缺血時(shí)間等。但因機(jī)器手臂會(huì)發(fā)生碰撞或傷及腹腔臟器，加之價(jià)格昂貴，限制了其在國(guó)內(nèi)的發(fā)展。未來(lái)如能解決上述問(wèn)題，可望成為腎癌切除的最主流術(shù)式。如患者腫瘤較大、組織粘連程度嚴(yán)重，開(kāi)放手術(shù)仍是可選擇且較為良好的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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通訊作者

戴建國(guó) Email：jianguodai71@163.com

基金資助

江蘇省高等教育教學(xué)改革研究課題（2017JSJG188）;江蘇省研究生教育教學(xué)改革重點(diǎn)課題（JGZZ17-036）;江蘇省教育科學(xué)"十三五"規(guī)劃課題B-b/2020/01/15