徐偉宏 梅鋒 余漢輝

【摘要】 目的 探討改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（TUSPLC）在治療膽囊良性疾病中的臨床效果。方法 40例膽囊良性疾病患者， 均行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 觀察患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 本組40例患者中除1例因膽囊壞疽改為常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除完成手術(shù)， 其余患者均順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 手術(shù)時(shí)間35～125 min， 平均手術(shù)時(shí)間（74±17）min。術(shù)中出血量3～75 ml， 平均術(shù)中出血量（15±21）ml， 術(shù)后均未出現(xiàn)大出血。術(shù)后住院時(shí)間2～6 d， 平均住院時(shí)間（3.5±0.9）d， 術(shù)后肛門排氣時(shí)間8～32 h， 平均排氣時(shí)間（11.5±6.9）h， 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率7.7%（3/39）。急性膽囊炎術(shù)后若炎癥水腫嚴(yán)重需經(jīng)臍輪切口放置腹腔引流管引流， 術(shù)后24 h腹腔引流量25～105 ml， 平均腹腔引流量（55±17）ml， 術(shù)后1～3 d拔除腹腔引流管。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月無(wú)不適。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病安全、臨床效果好， 值得臨床推廣應(yīng)用， 尤其是基層醫(yī)院更適合開展。

【關(guān)鍵詞】 膽囊良性疾病;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);單孔;臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.004

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical effect of improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy （TUSPLC） for benign gallbladder diseases. Methods ? A total of 40 patients with benign gallbladder diseases all underwent improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy， and the amount of intraoperative hemorrhage， operation time， postoperative anal exhaust time， postoperative analgesic drug use rate， postoperative hospitalization time were observed. Results ? In 40 patients， except one patient with gallbladder stones and acute gangrenous cholecystitis who underwent laparoscopic cholecystectomy by four-port method， all the other patients were successfully operated by improved transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. The operation time was 35-125 min， with an average of （74±17） min. The amount of intraoperative hemorrhage was 3-75 ml， with an average of （15±21） ml， and no massive hemorrhage occurred postoperatively. The postoperative hospitalization time was 2-6 d， with an average of （3.5±0.9） d， the postoperative anal exhaust time was 8-32 h， with an average of （11.5±6.9） h， the postoperative analgesic drug use rate was 7.7%（3/39）. If the inflammation and edema were serious after the operation of acute cholecystitis， the abdominal drainage tube should be placed through the umbilical incision for drainage. 24 h after the operation， the average abdominal drainage flow was 25-105 ml， the average abdominal drainage flow was （55±17） ml， and the abdominal drainage tube should be removed 1-3 d after the operation. No discomfort in all patients during 3-12 months?of follow-up. Conclusion ? Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is safe and effective in the treatment of benign gallbladder diseases. It is worthy of clinical popularization and application， especially in primary hospitals.

【Key words】 Benign gallbladder diseases; Laparoscopic; Cholecystectomy; Single-port; Clinical effect

膽囊良性疾病中以膽囊結(jié)石、膽囊息肉多見， 部分膽囊結(jié)石、膽囊息肉需進(jìn)行手術(shù)治療， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)早已成為手術(shù)治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展， 進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷， 獲得了更好腹壁美容效果， 加快了患者術(shù)后康復(fù)， 近年來(lái)又研究出了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]。本院2017年3月～2019年3月對(duì)40例膽囊良性疾病需手術(shù)治療的患者實(shí)施改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 取得了較好的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年3月～2019年3月收治的40例膽囊良性疾病患者為研究對(duì)象， 均行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。其中， 男17例， 女23例;年齡19～93歲， 平均年齡38.5歲;疾病類型：膽囊息肉并慢性膽囊炎8例、膽囊息肉并急性膽囊炎3例、膽囊結(jié)石并急性膽囊炎10例、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎19例;急診手術(shù)13例， 膽囊炎急性發(fā)作時(shí)間均在72 h內(nèi)， 擇期手術(shù)27例。術(shù)后病理檢查報(bào)告：慢性膽囊炎伴膽固醇息肉5例、慢性膽囊炎伴炎癥性息肉2例、慢性膽囊炎伴腺瘤樣增生1例、急性膽囊炎伴膽固醇息肉3例、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石19例、急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石10例。術(shù)后隨訪1～24個(gè)月均無(wú)異常。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉 常規(guī)行氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1. 2. 2 患者體位 仰臥分腿、頭高腳低左側(cè)傾斜15°體位。

1. 2. 3 站位 術(shù)者站在患者兩腿之間， 一助站在患者的左側(cè)。

1. 2. 4 安放單孔通道 常規(guī)消毒鋪巾， 沿臍輪下半圈作一長(zhǎng)約1.5 cm的手術(shù)切口， 直視下切開腹壁各層進(jìn)入腹腔， 插入史托斯單孔腹腔鏡通道， 注入CO2氣體建立氣腹， 維持腹內(nèi)壓力14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?在各通道內(nèi)分別置入史托斯直徑5 mm長(zhǎng)550 mm的單孔腹腔鏡、單孔彎分離鉗和超聲刀（見圖A）。

1. 2. 5 切除膽囊 彎分離鉗鉗夾牽拉膽囊進(jìn)行探查， 顯露并解剖膽囊三角， 確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈無(wú)誤， 分別用結(jié)扎鎖夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管后再切斷， 剝離膽囊， 電凝膽囊床， 檢查無(wú)膽汁漏、出血， 送入標(biāo)本袋裝好膽囊并自臍輪切口一并取出， 急性膽囊炎患者術(shù)畢可經(jīng)臍輪切口于紋氏孔右側(cè)肝腎間隙放置引流管引流。

1. 2. 6 縫合切口 分層縫合臍輪切口（見圖B）， 皮膚行皮內(nèi)縫合， 敷料包扎， 術(shù)中縫線懸吊膽囊情況見圖C。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

本組40例患者中除1例因膽囊壞疽改為常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除完成手術(shù)， 其余患者均順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 手術(shù)時(shí)間35～125 min， 平均手術(shù)時(shí)間（74±17）min。其中前15例平均手術(shù)時(shí)間（105±15）min， 后24例平均手術(shù)時(shí)間（55±16）min。術(shù)中出血量3～75 ml， 平均術(shù)中出血量（15±21）ml， 術(shù)后均未出現(xiàn)大出血。術(shù)后住院時(shí)間2～6 d， 平均住院時(shí)間（3.5±0.9）d， 術(shù)后肛門排氣時(shí)間8～32 h， 平均排氣時(shí)間（11.5±6.9）h， 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率7.7%（3/39）。急性膽囊炎術(shù)后若炎癥水腫嚴(yán)重需經(jīng)臍輪切口放置腹腔引流管引流， 術(shù)后24 h腹腔引流量25～105 ml， 平均腹腔引流量（55±17）ml， 術(shù)后1～3 d拔除腹腔引流管。所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月無(wú)不適。

3 討論

膽囊結(jié)石和膽囊息肉是膽囊的常見病、多發(fā)病， 有癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊泥沙樣結(jié)石、充滿型或多發(fā)結(jié)石并膽囊萎縮、膽囊結(jié)石伴糖尿病等均需手術(shù)治療。膽囊息肉患者若有以下情形中之一亦需手術(shù)治療：①息肉直徑>1 cm;②單發(fā)膽囊息肉， 基底部較為寬大， 定期彩超隨訪顯示息肉逐漸增大;③息肉合并膽囊結(jié)石， 或膽囊壁增厚;④ 息肉合并反復(fù)發(fā)作的膽囊炎;⑤瓷化膽囊;⑥不排除膽囊癌等。

3. 1 背景 多數(shù)膽囊良性疾病需實(shí)施膽囊切除手術(shù)治療， 傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)歷史悠久， 但由于手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)后患者恢復(fù)較慢。1987年法國(guó)里昂婦科醫(yī)師Mouret成功開創(chuàng)首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 標(biāo)志著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)[3]。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 導(dǎo)致腹部外科手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)的革命性轉(zhuǎn)變。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和為了進(jìn)一步減小手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷， 1997年Navarra等[4]最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。由于單孔技術(shù)操作的難度大和當(dāng)時(shí)設(shè)備的簡(jiǎn)陋， 沒有得到臨床應(yīng)用。直到2007年才由Curcillo[5]完成了真正義上的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。國(guó)內(nèi)張忠濤等[2]于2008年報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3. 2 適應(yīng)證 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證同腹腔鏡膽囊切除術(shù)[5， 6]。盡管有急性結(jié)石性膽囊炎病例成功行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的報(bào)道[7]， 但出于安全性考慮， 不建議開展早期選擇急性期膽囊炎患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[8]。開展單孔腹腔鏡技術(shù)要循序漸進(jìn)， 先完成10～15例擇期經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 掌握了經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)和適應(yīng)了平行視野操作后， 再逐步選擇性開展急性期膽囊炎且癥狀相對(duì)較輕的手術(shù)， 最好是急性發(fā)作時(shí)間在48 h內(nèi)， 雖然組織水腫重， 但是還是比較好分離， 本組病例中有1例急性發(fā)作時(shí)間達(dá)69 h， 發(fā)熱， 上腹部腹膜炎明顯， 術(shù)中因膽囊壞疽手術(shù)操作困難而改為常規(guī)四孔法繼續(xù)才完成腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。

3. 3 困難應(yīng)對(duì)措施 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的三孔法或四孔法相比較難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。尤其是經(jīng)過(guò)單一通道平行進(jìn)入的鏡頭、器械產(chǎn)生筷子效應(yīng)影響術(shù)野和操作[9， 10]。從常規(guī)腹腔鏡膽囊切除轉(zhuǎn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除需要一個(gè)適應(yīng)過(guò)程， 開展早期手術(shù)速度肯定會(huì)慢些， 隨著手術(shù)例數(shù)的積累， 曾有單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線20 例后就已接近常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的報(bào)道[11]。本組病例中前15例平均手術(shù)時(shí)間（105±15）min， 后24例平均手術(shù)時(shí)間（55±16）min。術(shù)中出血量沒有大的差別， 術(shù)中遵循精細(xì)解剖、寧穩(wěn)勿搶、步步為贏的原則， 早期可以明顯提高手術(shù)成功率。

近年來(lái)隨著單孔腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)， 逐步解決筷子效應(yīng)， 單孔腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到了較廣泛應(yīng)用， 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的創(chuàng)傷更小、美容效果更好， 符合現(xiàn)代經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）理念[12]。單孔腹腔鏡的鏡頭是加長(zhǎng)的550 mm， 單孔腹腔鏡抓鉗是彎曲的， 這樣改進(jìn)后很好的解決了原本操作時(shí)扶鏡手和主刀手之間的筷子效應(yīng)， 而且王強(qiáng)等[13]亦有相關(guān)報(bào)道。另如術(shù)中操作不好顯露膽囊三角時(shí)可以在右上腹壁用針穿刺入腹腔縫合膽囊壁漿肌層， 在體外通過(guò)縫線懸吊提拉膽囊?guī)椭@露膽囊三角， 雖然增加兩個(gè)針眼， 損傷也是非常小的， 術(shù)后瘢痕不明顯， 但可以提高單孔手術(shù)成功率， 術(shù)中縫線懸吊膽囊情況見圖C。如手術(shù)依然操作困難或出現(xiàn)副損傷時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)為常規(guī)三孔或四孔法腹腔鏡手術(shù)， 甚至及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 確保手術(shù)安全[14]。

3. 4 應(yīng)用器械 目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)操作通道的建立有 SILS（ Convidien）、TriPort（ Olympus）、GelPOINT（ Applied Medical）、單孔通道（STORZ）等， 各種方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。術(shù)中可以使用電凝鉤或超聲刀進(jìn)行分離操作， 術(shù)中精細(xì)解剖管道結(jié)構(gòu)時(shí)電凝鉤更有優(yōu)勢(shì)， 離斷膽囊血管時(shí)選擇超聲刀更加安全可靠， 尤其是膽囊血管較粗時(shí)更是如此。

綜上所述， 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷， 更好的腹壁美容效果， 規(guī)范開展安全有效， 值得臨床推廣應(yīng)用， 尤其是在基層醫(yī)院。

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[收稿日期：2019-11-05]