宋微微 黃邵鑫 汪 鑫

(1南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 江西南昌 330006；2九江市第一人民醫(yī)院；3九江學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；4九江學(xué)院科研處 江西九江 332000)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是手術(shù)患者常見(jiàn)的醫(yī)源性感染，同時(shí)也是醫(yī)療保健相關(guān)感染重要指標(biāo)之一[1]。在中低收入國(guó)家，SSI的發(fā)生率高達(dá)11.8%(1.2%～23.6%)[2]。手術(shù)患者一旦發(fā)生SSI，將導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[3-5]，并直接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。為進(jìn)一步了解SSI發(fā)生的影響因素，便于針對(duì)性地采取可行的預(yù)防控制措施，減少SSI的發(fā)生，筆者對(duì)某市190 612例手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行匯總、整理和分析。

1 研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

某市6家三甲醫(yī)院2014年1月1日—2018年12月1日連續(xù)5年手術(shù)患者共計(jì)190 612例，其中男79 297例，女111 215例。發(fā)生手術(shù)部位感染患者為病例組，未發(fā)生感染者為對(duì)照組。

1.2研究方法

采用回顧性調(diào)查所有手術(shù)患者的病例，通過(guò)信息化系統(tǒng)收集患者的住院號(hào)、姓名、性別、年齡、入院科室、入院日期、出院日期、入院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、麻醉類型、圍手術(shù)期是否使用抗菌藥物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生、切口類型、麻醉ASA評(píng)分、是否急診手術(shù)、是否發(fā)生手術(shù)部位感染、感染病原體、切口愈合等級(jí)等信息。

按照手術(shù)患者年齡±3周歲的原則，對(duì)病例組進(jìn)行1：1匹配對(duì)照，采用病例對(duì)照研究方法，收集2014年1月1日—2018年12月1日期間在本市6家三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)歷了手術(shù)且術(shù)后發(fā)生了院內(nèi)手術(shù)部位感染的病例為病例組；同期住院、同性別、同科室、同手術(shù)日期、年齡差3歲以內(nèi)及主要診斷的未發(fā)生手術(shù)部位感染者為對(duì)照組。兩組均排除HIV、糖尿病、免疫力低下等患者及社區(qū)感染的手術(shù)部位感染病例。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及切口類型分類

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]；手術(shù)切口類型按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]劃分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)按照美國(guó)CDC“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”，將手術(shù)分為四級(jí)，即NNIS 0-3級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

資料分析包括兩部分。第一部分為描述性分析，對(duì)患者感染狀況的流行特征進(jìn)行描述，包括不同切口類型感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體檢出情況等；第二部分為病例對(duì)照研究，對(duì)患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的影響因素進(jìn)行研究。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用F檢驗(yàn)進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用條件Logistic回歸模型，單因素分析后，將p<0.05的變量納入多因素條件Logistic回歸分析，以得出獨(dú)立危險(xiǎn)因素并計(jì)算其OR值及95%可信區(qū)間，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要研究因素及賦值見(jiàn)表1。

表1 變量名及變量賦值

2 結(jié)果

2.1不同手術(shù)切口類型發(fā)生手術(shù)部位感染率

所有患者中，發(fā)生手術(shù)部位感染754例，感染發(fā)生率為0.40%。其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口感染率分別為0.52%、0.24%、0.72%、0.75%，詳見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)切口類型手術(shù)部位感染情況

2.2不同感染部位分布

不同感染部位構(gòu)成，表淺切口、深部切口和器官腔隙感染構(gòu)成比分別為60.5%、23.1%、16.4%，以表淺切口感染居多，詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)部位感染部位分布情況

2.3病原體分布

754例發(fā)生SSI患者送檢標(biāo)本中，共分離出423株病原菌，革蘭氏陰性菌占54.61%，革蘭氏陽(yáng)性菌占43.97%，真菌占1.42%，以革蘭氏陰性菌為主，見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)部位感染病原菌分布情況

2.4Ⅰ、Ⅱ切口手術(shù)病原體分布

386例Ⅰ切口手術(shù)發(fā)生SSI患者送檢標(biāo)本中，共分離出184株病原菌，革蘭氏陽(yáng)性菌占67.93%，革蘭氏陰性菌占32.07%，以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，見(jiàn)表5。

表5 Ⅰ手術(shù)部位感染病原菌分布情況

2.5病例組與對(duì)照組的均衡性比較

病例組754例，其中男443例，女311例，平均年齡51.78±17.95歲；對(duì)照組754例，其中男435例，女319例，平均年齡51.01±18.52歲。對(duì)性別作χ2檢驗(yàn)，年齡作F檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 病例組與對(duì)照組均衡性比較

2.6患者術(shù)后手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素單因素分析

病例組與對(duì)照組在性別、麻醉類型、術(shù)前圍手術(shù)期是否使用抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間、切口等級(jí)、是否急診手術(shù)、ASA評(píng)分、NNIS評(píng)分等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 基線資料研究情況

2.7患者術(shù)后手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析，麻醉類型、圍手術(shù)期是否規(guī)范使用抗菌藥物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口類型、是否急診手術(shù)、ASA評(píng)分及NNIS評(píng)分等為影響患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素(p<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 多因素Logistic回歸分析

3討論

現(xiàn)階段的研究認(rèn)為，手術(shù)部位感染是多因素共同作用導(dǎo)致的，主要包括手術(shù)部位病原體數(shù)量及致病力、機(jī)體的免疫水平以及病原體的耐藥性等[8]。

隨著醫(yī)療水平的提高，手術(shù)部位感染率已有明顯降低，該研究手術(shù)部位感染率為0.4%，低于韋艷報(bào)道的3.9%[9]，略高于王琳[10]報(bào)道的0.31%。圍手術(shù)期規(guī)范合理地使用抗菌藥物可以有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生，與王亞慧[11]的研究一致。隨著手術(shù)持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者肌肉、組織暴露于空氣中的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，細(xì)菌滋生或繁殖的機(jī)會(huì)增加，而此時(shí)患者處于麻醉狀態(tài)時(shí)，抵抗力較弱，術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會(huì)增加，與廖睿純[12]研究結(jié)果相同。隨著手術(shù)切口清潔程度的降低，手術(shù)切口被污染的機(jī)會(huì)逐漸增大，術(shù)區(qū)無(wú)菌環(huán)境的形成難度也相應(yīng)增大，手術(shù)部位感染發(fā)生率也有差異，與凃松[13]研究結(jié)果一致。急診手術(shù)相較于擇期手術(shù)而言，術(shù)中有較多的不可控因素存在，如無(wú)菌操作不嚴(yán)，環(huán)境清潔消毒不到位等，均會(huì)導(dǎo)致感染率的增加。隨著患者的ASA、NNIS評(píng)分分值增加，手術(shù)部位感染發(fā)生可能也隨之增大，同劉松華[14]。

感染的病原體以腸桿菌科細(xì)菌及葡萄球菌為主，提示圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇很重要。術(shù)前首先要保護(hù)和增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，特別是對(duì)于年老體弱手術(shù)者，應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)院感染的潛在因素，如用藥習(xí)慣、疾病史、家族史等。術(shù)前討論應(yīng)盡量全面詳實(shí)，預(yù)估各種術(shù)中意外情況的發(fā)生，制定最佳手術(shù)方案，從而盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中手術(shù)人員應(yīng)盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地?fù)p傷組織，徹底去處手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉手術(shù)部位感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，早期評(píng)估每臺(tái)手術(shù)的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，從而采取針對(duì)性的防控措施。