馬潔 孫明 錢廣兵

心力衰竭（HF）是指心臟的泵血功能不能滿足組織代謝的要求，當(dāng)其突然發(fā)生惡化或失代償時，就會引起急性心力衰竭（AHF）的發(fā)生。心力衰竭是多數(shù)心血管疾病終末階段，在人群中具有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了一些有助于評估心力衰竭嚴(yán)重性的生物學(xué)標(biāo)志物。這些標(biāo)志物的釋放來自心室重塑、心肌細(xì)胞損傷和冠脈儲備的減少[1]。同型半胱氨酸（Hcy）是一種氨基酸，來源于甲硫氨酸向半胱氨酸的轉(zhuǎn)化。最近有研究報道認(rèn)為[2,3]，充血性心力衰竭（CHF）患者的Hcy水平升高與疾病發(fā)病率和嚴(yán)重程度增加有關(guān)。高同型半胱氨酸血癥通過獨(dú)立血管效應(yīng)引起心肌纖維化、僵硬導(dǎo)致收縮功能障礙從而引起心肌重構(gòu)[4]。然而AHF患者Hcy水平的預(yù)后價值仍有待評估，因此，在本研究中，我們旨在評估血漿Hcy水平在AHF患者中的預(yù)后價值。

資料和方法

1 一般資料 選取我院2018年1月～2019年2月收治的65例AHF或心功能Ⅳ級入院的患者作為心衰組，男35例，女30例；年齡33～94歲，平均（69.18±14.44）歲；平均體重（62.09±13.04）kg；其中，心肌病15例，擴(kuò)張型心肌病27例，冠心病15例，風(fēng)濕性心臟病2例，先天性心臟病2例，高血壓心臟病3例，心臟瓣膜病1例；具體根據(jù)患者血壓、心率、心功能耐受等情況選擇性使用強(qiáng)心、利尿、ACEI或ARB類、β受體阻滯劑等抗心衰藥物。同時選取我院同期住院非心衰患者65例作為對照組，男33例，女32例；年齡47～83歲，平均（68.52±8.94）歲；平均體重（65.82±9.02）kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有活動性心肌炎、心肌梗死、心包炎、腎臟疾病、急性或慢性感染、代謝性疾病、腫瘤或接受藥物（如甲氨蝶呤）等可能提高Hcy水平的患者。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。（P＞0.05）。

2 方法 分別對兩組患者的性別、體重、年齡、病史等資料進(jìn)行統(tǒng)計，同時抽取空腹靜脈血3～4 mL，采用日立HITACHI7600-020全自動生化分析儀測定血漿Hcy水平；同時應(yīng)用GEvividE90心臟彩色多普勒超聲系統(tǒng)測定LVEF、FS、LVEDD數(shù)值。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，定性資料采用百分比表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組均數(shù)。率和構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組在年齡，性別和體重方面無差異（P＞0.05），心衰組的心率和呼吸頻率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 兩組患者血漿Hcy水平和心功能指標(biāo)的比較 心衰組患者的血漿Hcy和LVEDD水平均高于對照組，LVEF和FS水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 兩組患者血漿Hcy水平和心功能指標(biāo)的比較

3 血漿Hcy水平與AHF患者的相關(guān)性 心衰患者Hcy與LVEDD呈正相關(guān)性，Hcy與LVEF、FS呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）（見表3）。

4 血漿Hcy水平與AHF患者預(yù)后比較 本研究中，死亡為5例，34例6個月內(nèi)再次入院，其中7例因心血管事件再入院；26例心功能控制滿意，根據(jù)紐約心功能分級（NYHA），心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ級6例，無不良事件發(fā)生。其中6個月內(nèi)再入院或發(fā)生死亡患者的Hcy水平明顯高于無不良事件發(fā)生的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表 4）。

表3 血漿Hcy水平與AHF患者變量之間的相關(guān)性

討 論

HF是多數(shù)心臟病發(fā)展的最終臨床結(jié)果。近年來，HF的患病率逐年增加，其急性發(fā)作時可出現(xiàn)急性肺水腫，進(jìn)展快且病情嚴(yán)重，甚至危及患者生命安全，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，使用生物標(biāo)志物早期發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭高風(fēng)險患者，對于選擇適當(dāng)?shù)闹匕Y監(jiān)護(hù)管理策略和確定心衰患者的預(yù)后，對降低患者死亡率和發(fā)病率至關(guān)重要[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)，心衰組患者Hcy水平顯著高于對照組，這與其他相關(guān)報道一致[5-7]。Hcy作為一種含硫基氨基酸，可提高氧自由基與過氧化氫水平，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致血管舒張功能障礙；同時可刺激平滑肌細(xì)胞增殖，通過內(nèi)源性二甲基精氨酸介導(dǎo)JNK/38MAPK信號途徑增加內(nèi)源性活性氧物質(zhì)產(chǎn)物，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡。亦有研究表明[8]，Hcy可以降低細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽過氧化物酶的濃度，谷胱甘肽過氧化物酶缺乏加劇內(nèi)皮功能障礙，對心衰的惡化起重要作用。以上可能是Hcy致心衰發(fā)生發(fā)展的作用機(jī)制。Okuyan E等人[9]通過對心衰組及普通冠心病組相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心衰患者組Hcy水平明顯升高。LVEDD、LVEF、FS作為判斷心功能的重要指標(biāo)，可準(zhǔn)確評估心功能的狀況，本研究也發(fā)現(xiàn)Hcy水平和左心室收縮功能（EF%和FS%）之間存在明顯的負(fù)相關(guān)，與LVEDD呈顯著正相關(guān)。這些結(jié)果與之前研究結(jié)果一致[10，11]，其報告左心室射血分?jǐn)?shù)隨著Hcy水平升高而降低。隨訪發(fā)現(xiàn)，6個月內(nèi)再入院或發(fā)生死亡患者的Hcy水平明顯高于無不良事件發(fā)生的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示Hcy水平的升高可能預(yù)示著HF患者不良事件的風(fēng)險增加。既往已有研究表明，高Hcy血漿水平可能與不良預(yù)后相關(guān)[12，13]，他們認(rèn)為，Hcy可以作為心衰患者預(yù)后的指標(biāo)。Baszczuk[13]等的研究發(fā)現(xiàn)，Hcy與心衰及其嚴(yán)重程度有關(guān)。然而，本研究納入標(biāo)本相對較少，未進(jìn)一步隨訪研究，需后期納入更多的樣本量進(jìn)行長期的隨訪研究來評估Hcy對患者預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上，Hcy在AHF患者中具有良好的預(yù)后價值，Hcy水平在一定程度上可以反映心衰患者的嚴(yán)重程度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突