呂曉華

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，是血液系統(tǒng)排名第二位的惡性腫瘤，多發(fā)于老年人。常見癥狀為骨髓瘤相關(guān)器官功能損害，即血鈣增高、腎功能損害、貧血、出血、骨病及淀粉樣變性等靶器官損害相關(guān)表現(xiàn)[1]，MM臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，易造成誤診或漏診[2，3]。因出血或嚴(yán)重貧血的MM患者常需要輸血治療，輸血前進(jìn)行ABO/RhD血型鑒定，抗體篩查和交叉配血，是臨床安全、有效輸血的保障[4]。MM患者單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白），包裹紅細(xì)胞表面產(chǎn)生蛋白凝集，可干擾血型鑒定、抗體篩查和交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果。本病例中，發(fā)現(xiàn)蛋白凝集干擾，及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)師，提示臨床行骨髓穿刺檢查明確 MM的診斷。

資料與方法

1 臨床資料 患者，女，64歲，有“牙齦出血”史5年。4個(gè)月前因“肺部感染”、“左側(cè)胸腔積液”、“心包積液”、“胸腰椎骨折”在外院保守治療。1天前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血不止來我院就診，同時(shí)要求復(fù)查胸部情況，收住胸外科。初步診斷：牙齦出血。查體：體溫36.5 ℃，心率93次/min，血壓126/70 mmHg。皮膚黏膜蒼白，無黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸部壓痛（±），胸廓擠壓征（-），左側(cè)叩診呈濁音，聽診左側(cè)呼吸音減弱； 腹平軟，壓痛（±），無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。CT片提示：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、左側(cè)胸腔中大量積液及腹腔積液。血生化檢查：尿素8.56 mmol/L，肌酐129 μmol/L，胱抑素3.95 μmol/L，尿酸521 μmol/L，白蛋白32.2 g/L，球蛋白36.8 g/L。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞1.21×1012/L；血紅蛋白39 g/L；紅細(xì)胞壓積10.8%；凝血四項(xiàng)：PT 15.9 s，APTT 50.2 s，F(xiàn)ib 1.6 g/L，TT 51.4 s，其余檢查結(jié)果正常?？紤]患者牙齦出血不止、重度貧血，申請(qǐng)輸注懸浮紅細(xì)胞2 U。

2 輸血前檢測(cè)

2.1 標(biāo)本：EDTA抗凝血中，紅細(xì)胞具有黏滯性，輕輕傾斜試管紅細(xì)胞呈線狀，加樣槍不易吸取紅細(xì)胞；非抗凝血標(biāo)本離心后，血清層呈膠凍狀，不易分離血清。

2.2 儀器與試劑：TD-A 型血型血清學(xué)專用離心機(jī)由長(zhǎng)春博研儀器公司提供；達(dá)亞美血型測(cè)試系統(tǒng)，包括專用保溫箱和專用離心機(jī)由達(dá)亞美公司提供；血庫專用離心機(jī)由珠海貝索公司提供。ABO微柱凝膠血型鑒定卡（批號(hào)：20180511）、ABO血型反定型紅細(xì)胞（批號(hào)：20180619），由長(zhǎng)春博訊生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供；抗人球蛋白卡（批號(hào)：50531.31.14），由BIO-RAD公司提供；抗-A抗-B血型定型試劑（批號(hào)：20180617）、抗體篩選紅細(xì)胞試劑（批號(hào)：20186005），由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供；凝聚胺介質(zhì)試劑（批號(hào)：118032）由珠海貝索公司提供。

2.3 血型鑒定：微柱凝膠卡血型鑒定,正定型抗-A（4+），抗-B（-）；反定型Ac（±），Bc（2+），正反定型不一致。鹽水試管法復(fù)查血型見表1。顯微鏡下見自身對(duì)照、A1c、Oc管紅細(xì)胞呈團(tuán)塊狀的凝集，透明光滑、邊緣整齊、有折光感。經(jīng)鹽水置換[5]后凝集消失，血型鑒定正反定型一致，確定血型A型Rh（D）陽性?？紤]蛋白凝集干擾。

表1 鹽水法復(fù)查血型

2.4 不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)：抗人球卡不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)O1（±）、O2（±）、O3（±），凝聚胺、間接抗人球蛋白法，均陰性。

2.5 交叉配血：與A型Rh（D）陽性懸浮紅細(xì)胞交叉配血，抗人球卡主側(cè)（±），次側(cè)無凝集、無溶血；鹽水法交叉配血主側(cè)凝集（±），次側(cè)無凝集、無溶血，鹽水置換后主側(cè)凝集消失；凝聚胺及間接抗人球蛋白法交叉配血主、次側(cè)均無凝集、無溶血。發(fā)A型Rh（D）陽性懸浮紅細(xì)胞1袋（2 U）。次日復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞1.76×1012/L，血紅蛋白52 g/L，紅細(xì)胞壓積15.0%，紅細(xì)胞輸注有效。

2.6 及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)師，告知發(fā)現(xiàn)蛋白凝集，建議結(jié)合病情行骨髓穿刺檢查，必要時(shí)進(jìn)行骨髓活檢、免疫固定電泳等相關(guān)檢查，以協(xié)助診斷。

結(jié) 果

1 骨髓穿刺示骨髓增生活躍，漿細(xì)胞占49%，原始幼稚漿細(xì)胞占45%。其形態(tài)特點(diǎn)為大小不一，呈多形性，胞漿較為豐富，呈深藍(lán)色或火焰色，可見少許顆粒，多無核周透明帶，核偏位，可見雙核及多核，染色質(zhì)呈較細(xì)而疏松的網(wǎng)狀，可見核仁1～2個(gè)，尾部和邊緣可見成堆漿細(xì)胞。診斷為MM[1]。

2 給予硼替佐米1.3 mg/m2皮下注射，1次/周；地塞米松20 mg第1～4 d靜脈滴注，1個(gè)療程為4周，共治療4個(gè)療程，患者病情緩解；血生化檢查：尿素6.32 mmol/L，肌酐78 μmol/L，胱抑素1.11 μmol/L，尿酸302 μmol/L，白蛋白36.6 g/L，球蛋白26.8 g/L，交叉配血試驗(yàn)中未見蛋白凝集干擾。

討 論

MM發(fā)生率約占血液系統(tǒng)腫瘤的10%～15%，占惡性腫瘤的1%[6]。MM是骨髓單克隆性漿細(xì)胞腫瘤，由于惡變克隆漿細(xì)胞無節(jié)制地增生、浸潤并分泌大量單克隆免疫球蛋白，骨髓瘤細(xì)胞多少不一、浸潤程度不同以及臟器受累程度各異等原因，導(dǎo)致本病臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，早期診斷困難， 極易誤診漏診。曾敏[2]、周靖泳[3]等報(bào)道，MM誤診率達(dá)55.13%～56.44%，患者多因某一臨床表現(xiàn)就診于骨科、腎病科、呼吸科、感染科、神經(jīng)科等，甚至可能因多種癥狀輾轉(zhuǎn)多個(gè)專科[7-9]。

MM伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成。血清和/或尿中出現(xiàn)單克隆M蛋白是MM診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。M蛋白包裹紅細(xì)胞表面使紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間排斥力下降，使紅細(xì)胞發(fā)生蛋白凝集，導(dǎo)致ABO血型鑒定正反不符、抗篩陽性及主側(cè)配血出現(xiàn)雙群或凝集[10]。姜波等[11]報(bào)道，88.4%的MM患者可見成熟紅細(xì)胞呈明顯的蛋白凝集。

紅細(xì)胞蛋白凝集與抗原抗體引起的凝集反應(yīng)相似，肉眼難以區(qū)分，干擾血型鑒定、抗體篩選和交叉配血結(jié)果?？捎迷嚬芊◤?fù)查，通過顯微鏡觀察凝集形態(tài)、不同溫度下反應(yīng)強(qiáng)度、鹽水置換后反應(yīng)的變化、了解病情病史等方法確定。蛋白凝集有團(tuán)塊狀凝集和緡錢狀凝集兩種形式，并且以團(tuán)塊狀凝集為主。在4℃和37℃條件下，凝集強(qiáng)度變化不明顯。蛋白凝集的強(qiáng)度多數(shù)不會(huì)超過1+，在血清或血漿中加入等量生理鹽水或鹽水置換后可消除。在抗球蛋白或聚凝胺方法中，鹽水洗滌或者加入大量低離子強(qiáng)度鹽水，能有效排除蛋白凝集引起的干擾，也利于蛋白凝集確認(rèn)[12，13]。

本例患者有不明原因牙齦出血史5年，4月前肺部感染、胸腰椎骨折，曾就診口腔科、骨科、呼吸科，一直未明確診斷。在我院胸外科住院期間申請(qǐng)輸血治療。微柱凝膠卡法血型鑒定、抗體篩查及交叉配血時(shí)均受到干擾。經(jīng)鹽水法復(fù)查，分析原因，確定為蛋白凝集干擾。因蛋白凝集與疾病有密切的相關(guān)性，以多發(fā)性骨髓瘤的患者占比最大（約41%），其次是骨髓增生異常綜合征和巨球蛋白血癥[8]。隨即聯(lián)系臨床醫(yī)師，建議結(jié)合病情行骨髓穿刺檢查，結(jié)果顯示原始及幼稚漿細(xì)胞升高，確診為MM。患者進(jìn)行化療，病情緩解后，輸血相容性試驗(yàn)中未出現(xiàn)蛋白凝集干擾。

MM易誤診。而MM分泌的M蛋白可使紅細(xì)胞形成蛋白凝集干擾血型、抗篩及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。因蛋白凝集只是試驗(yàn)過程中的一種現(xiàn)象，并不在檢驗(yàn)報(bào)告中體現(xiàn)，輸血科在試驗(yàn)過程中如發(fā)現(xiàn)蛋白凝集干擾，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，建議根據(jù)病情進(jìn)行骨髓穿刺檢查，可協(xié)助MM的早診斷、早治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突