李宇，張谞豐，馬鋒，張洪科，嚴(yán)小鵬，湯博，劉學(xué)民，呂毅

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710061；2.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西 西安 710061；3.陜西省再生醫(yī)學(xué)與外科工程研究中心，陜西 西安 710061）

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌及壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及復(fù)雜的消化道重建，一直是普通外科最具有挑戰(zhàn)的手術(shù)。胰腸及膽腸吻合的質(zhì)量，特別是胰腸吻合，與術(shù)后多種并發(fā)癥相關(guān)，如腹腔感染、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙及腹腔出血等[1-2]。雖然近年來(lái)外科技術(shù)及圍手術(shù)期管理明顯進(jìn)步，胰十二指腸切除在大的中心病死率已低于3%，但是并發(fā)癥仍高達(dá)60%[3]。如何提高胰十二指腸切除術(shù)后膽腸、胰腸重建的質(zhì)量，降低吻合難度，是肝膽外科醫(yī)師一直追求的目標(biāo)。

磁吻合技術(shù)（magnetic compression anastomosis，MCA）是一種創(chuàng)新性的無(wú)線化吻合技術(shù)[4-5]，利用磁力封閉相互吻合的空腔臟器，理論上不存在吻合口瘺的可能，目前在膽腸吻合[6-8]、胰腸吻合[8]、膽道狹窄疏通[9-14]、食道閉鎖[15-16]、直腸陰道瘺修補(bǔ)[17]及胃腸吻合[14，18]等方面均有報(bào)道。對(duì)于胰十二指腸切除，我們?cè)鴨为?dú)對(duì)膽腸吻合使用磁吻合，取得非常不錯(cuò)的臨床效果[6]。若膽腸及胰腸均使用磁吻合，能否對(duì)提高手術(shù)的安全性具有幫助？本研究將回顧性分析近年來(lái)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科在胰十二指腸切除術(shù)后膽腸/胰腸雙磁吻合的病例，評(píng)估該重建方式的可操作性及效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2012年1月至2019年12月，99例患者于我院肝膽外科接受磁相關(guān)治療。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)方式為胰十二指腸切除術(shù)；（2）膽腸及胰腸重建均采用磁吻合；（3）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)方式為非胰十二指腸切除術(shù)；（2）只有膽腸或胰腸磁吻合；（3）隨訪資料不完整。最終排除單純膽腸磁吻合69例，膽道狹窄再通13例、胃腸狹窄再通2例、食管狹窄再通1例、輸尿管再通1例，資料不完整4例，共有9例患者納入本研究。除常規(guī)檢查外，均行CT血管成像、磁共振胰膽管成像等檢查評(píng)估膽胰管直徑及手術(shù)可行性，所有患者均具有明顯擴(kuò)張的膽道及胰管。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)為XJTU1AF2015LSL-046，術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 磁吻合裝置

本研究中使用兩種磁裝置，磁體材料為稀土釹鐵硼（NdFeB，N45），表面鍍層方案為鎳銅鎳+氮化鈦。（1）腹腔鏡膽腸磁吻合器（圖1c），可用于開(kāi)放或腹腔鏡下膽腸磁吻合。該裝置由兩部分構(gòu)成：①子母磁體（圖1a），直徑在9～15 mm；母磁體外殼采用“凸”型設(shè)計(jì)，中心桿為空心，子磁體中心縱向開(kāi)孔；子母磁體耦合后中心桿臨時(shí)內(nèi)引流膽汁；②吻合器手柄（圖1b）。（2）傳統(tǒng)磁吻合裝置：由子母磁體構(gòu)成（圖1d），中心縱向開(kāi)孔，內(nèi)可通過(guò)小兒胃管作為早期膽汁或胰液的外引流導(dǎo)管（圖1e）?？捎糜谀懩c或胰腸磁吻合，膽道磁體直徑在10～20 mm，胰管磁體4～7 mm。

圖1 磁吻合裝置

1.3 膽腸及胰腸磁吻合步驟

按照常規(guī)方法完成胰十二指腸切除，先行膽腸磁吻合，再行胰腸磁吻合，最后使用直線切割閉合器完成胃腸側(cè)側(cè)吻合。開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，距離胃腸吻合約10 cm行腸腸側(cè)側(cè)吻合（Braun吻合），腹腔鏡胰十二指腸切除則不行Braun吻合。

1.3.1 膽腸磁吻合：4-0 PDS荷包縫合膽管殘端，邊距要求小于1 mm，目的是減少荷包收緊打結(jié)時(shí)蜷曲的組織量（圖2a）。將母磁體頭端置入膽管內(nèi)（圖2b），打結(jié)關(guān)閉膽管末端。母磁體中心桿留在膽管外待吻合，并輕輕牽拉檢查荷包縫合是否牢靠。將子磁體安裝在吻合器磁體座內(nèi)，腸壁開(kāi)口，置入吻合器頭端（圖2c）。在擬吻合的位置，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄末端旋鈕使吻合器內(nèi)的釘頭穿出腸壁（圖2d），將釘頭插入母磁體的中心桿部卡牢（圖2e）。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄末端旋鈕縮短子母磁體間距離，當(dāng)子母磁體靠近時(shí)自動(dòng)完成耦合，按動(dòng)扳機(jī)釋放子母磁體，完成膽腸磁吻合，自腸道內(nèi)退出吻合器（圖2f）。

圖2 膽腸磁吻合過(guò)程

1.3.2 胰腸磁吻合：采用傳統(tǒng)磁吻合裝置完成胰管空腸端側(cè)吻合，膽腸吻合采用該裝置者操作步驟與此類似。3-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺斷端后壁和空腸漿肌層。5-0 PDS線荷包縫合胰管（圖3a）。置入預(yù)先準(zhǔn)備好的母磁體（中心有小兒胃管通過(guò)），打結(jié)關(guān)閉胰管（圖3b）。經(jīng)小兒胃管行注水試驗(yàn)或牽拉小兒胃管檢查荷包縫合是否牢靠。并在擬行胰腸吻合處腸壁開(kāi)小口，拉入小兒胃管另一端（圖3c）。將子磁體套入小兒胃管，使用合適長(zhǎng)度和直徑的推管將子磁體推入空腸內(nèi)（圖3d），當(dāng)子母磁體靠近時(shí)自動(dòng)完成胰腸磁吻合（圖3e）。將小兒胃管末端在距離胰腸吻合3 cm處穿出腸壁作為外引流管引流胰液，最后使用直線切割閉合器關(guān)閉空腸開(kāi)口（圖3f）。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后予靜脈營(yíng)養(yǎng)、保肝、抑酸、生長(zhǎng)抑素、抗感染等治療。術(shù)后第1天行腹部X射線檢查觀察磁體位置（圖4a），此后每周行一次，出院后每月一次。膽/胰液外引流者需注意每天外引流量，當(dāng)引流量明顯減少，及時(shí)經(jīng)引流管行造影檢查。若腸道有顯影，提示吻合已再通（圖4b至d）。此時(shí)牽拉引流管縮短磁體與腹壁的距離，剪刀剪斷引流管（具體操作見(jiàn)既往研究[6-7]） （圖4e），磁體與部分導(dǎo)管留置于腸道內(nèi)，最終經(jīng)腸道排出（圖4f）。

1.5 觀察指標(biāo)

圖3 胰腸磁吻合過(guò)程

圖4 傳統(tǒng)磁裝置者磁體脫落過(guò)程

指標(biāo)包括：（1）磁吻合裝置型號(hào)；（2）膽腸或胰腸磁吻合所需操作時(shí)間；（3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量等；（4）術(shù)后并發(fā)癥，包括膽瘺、胰瘺、出血、胃排空障礙等；（5）術(shù)后住院時(shí)間；（6）磁吻合口形成時(shí)間及磁體排出時(shí)間。

膽腸或胰腸磁吻合時(shí)間：從荷包縫合開(kāi)始至子母磁體耦合所需時(shí)間。

胰瘺[19]、膽瘺[20]、胃排空障礙[21]、出血[22]、腹腔感染[22]等按照相關(guān)指南定義。

膽腸或胰腸吻合口形成時(shí)間：從手術(shù)日至腹部平片觀察磁體脫落入腸道或造影明確腸道顯影。

磁體排出時(shí)間：從手術(shù)日至磁體經(jīng)肛門排出，部分未能從糞便內(nèi)發(fā)現(xiàn)磁體者按最后一次X線檢查腹部未見(jiàn)磁體為準(zhǔn)。

1.6 隨訪

采用電話或門診隨訪，了解體溫、肝功能變化，定期復(fù)查腹X線及腹部超聲等檢查，隨訪時(shí)間至2020年2月。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（范圍）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者總體資料

9例患者中，男6例，女3例，中位年齡69（48～83）歲。9例均為惡性腫瘤，包括胰頭癌4例，膽管下段癌2例、十二指腸乳頭癌1例、壺腹癌2例。術(shù)前肝功能：總膽紅素水平200.4（137～315）μmol/L，直接膽紅素153.8（104～273）μmol/L，白蛋白33.7（30.9～42.1）g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60（32～96）U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50（30～81）U/L。術(shù)前膽道直徑16（8～23）mm，胰管直徑7（6～14）mm。一般資料、磁吻合相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后隨訪結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者總體臨床資料

2.2 手術(shù)情況

7例行開(kāi)腹胰十二指腸切除，2例行腹腔鏡胰十二指腸切除，聯(lián)合門靜脈切除重建2例，聯(lián)合門靜脈楔形切除2例。手術(shù)時(shí)間320（210～420）min，出血量400（200～1 500）mL，3例術(shù)中輸紅細(xì)胞2～4 U。膽腸、胰腸重建均為磁吻合，其中5例膽腸、9例胰腸采用傳統(tǒng)磁裝置，4例膽腸采用新型膽腸吻合器。膽腸吻合時(shí)間8（5～16）min，胰腸重建的手術(shù)時(shí)間為10（8～15）min，膽腸吻合器與傳統(tǒng)磁裝置完成膽腸吻合操作時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.7，P＞0.05），膽腸吻合與胰腸吻合時(shí)間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.6，P＞0.05）。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后中位住院時(shí)間14（8～18）d，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后無(wú)膽瘺發(fā)生，只有1例A級(jí)胰瘺，該病例術(shù)中見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)水腫明顯，胰瘺予保守治愈，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

使用膽腸吻合器難以估計(jì)膽腸吻合形成時(shí)間。5例傳統(tǒng)裝置者膽腸吻合形成時(shí)間18（15～33）d，9例胰腸吻合形成時(shí)間18（10～33）d。術(shù)后經(jīng)過(guò)37（20～60）d，所有患者磁體均排出體外。在磁體排出體外之前，3例出現(xiàn)膽、胰磁體互擾現(xiàn)象。1例為胰腸磁體脫落至膽腸處（圖5a），致外引流的膽汁及胰液驟降，并伴隨血清膽紅素升高。行膽胰管造影發(fā)現(xiàn)胰腸吻合已再通（圖5b），膽腸磁體仍在原位。脫落的胰腸磁體與膽腸磁體互吸壓迫膽道外引流導(dǎo)管，牽拉胰腸磁體引流管使之與膽腸磁體分離（圖5c），解除膽腸引流管梗阻。2例為膽腸磁體脫落至胰腸處（圖5d），患者無(wú)明顯臨床癥狀，繼續(xù)等待胰腸吻合形成后處理。

2.4 隨訪情況

圖5 雙磁互擾

術(shù)后中位隨訪15（3～25）個(gè)月，5例患者死亡。1例在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)膽道感染，復(fù)查超聲未見(jiàn)膽道擴(kuò)張或腫瘤復(fù)發(fā)，予抗感染治療好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后11個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，行增強(qiáng)CT及MRCP排除腫瘤復(fù)發(fā)，予經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流及膽腸吻合口球囊擴(kuò)張治愈。

3 討論

本研究為國(guó)內(nèi)外首次報(bào)道開(kāi)腹或腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)膽腸、胰腸雙磁吻合的臨床研究。前期我們成功將傳統(tǒng)磁吻合裝置應(yīng)用到膽腸吻合中，積累了磁吻合相關(guān)的操作經(jīng)驗(yàn)[6-8]。此后對(duì)于胰管明顯增寬的病例，我們將磁吻合拓展到胰腸吻合。為減少膽汁丟失，后期4例將傳統(tǒng)磁吻合裝置改進(jìn)為內(nèi)引流方式，更加符合生理。同時(shí)雙磁吻合方式在2例腹腔鏡胰十二指腸術(shù)中亦獲得成功驗(yàn)證。9例患者術(shù)后無(wú)明顯膽、胰瘺，中位隨訪15個(gè)月，只有1例發(fā)生膽腸吻合口狹窄并通過(guò)介入治愈。本研究顯示在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用磁吻合行膽胰重建安全可行，具有十分重要的臨床意義。

目前胰十二指腸切除術(shù)后膽腸或胰腸重建均是以手工縫合為主，對(duì)于術(shù)者的縫合技巧要求高。膽腸吻合對(duì)縫線、邊距、針距及拉線力度均有一定要求，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率5%～8%[22-24]。為簡(jiǎn)化操作，有使用管型吻合器行膽腸吻合的報(bào)道，但是該方法要求膽道直徑2 cm以上，并且難以避免吻合口周圍金屬釘殘留[25-26]。膽腸吻合口周圍不可吸收異物可能增加膽道狹窄及結(jié)石的發(fā)生率，不符合目前膽道外科的規(guī)范[27]。胰腸吻合風(fēng)險(xiǎn)更高，30%～60%患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，胰腺質(zhì)地、胰管寬度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素與胰瘺發(fā)生相關(guān)[22-23]。已報(bào)道的吻合方式不下百余種，目前尚無(wú)哪種吻合方式更優(yōu)的報(bào)道[28]。磁吻合作為一種創(chuàng)新性的吻合方法，可規(guī)避傳統(tǒng)方法固有的弊端，如針眼瘺、拉線不緊或金屬釘殘余等。我們?cè)缙诘膭?dòng)物實(shí)驗(yàn)中，膽腸吻合、腸腸吻合、血管吻合均未觀察到瘺發(fā)生[29-32]。這與磁吻合的特點(diǎn)相關(guān)，通過(guò)磁力對(duì)吻合組織進(jìn)行壓迫，使其缺血、壞死，同時(shí)吻合周圍組織發(fā)生炎性愈合，最終形成通暢的吻合口[33-34]。磁吻合口在形成過(guò)程中抗壓能力保持穩(wěn)定，并持續(xù)地封閉吻合口，而手工縫合吻合口的抗壓能力隨著組織愈合而增加，因此磁吻合能夠確保愈合過(guò)程中無(wú)消化道瘺、出血等的發(fā)生[29-32]。前期41例膽腸磁吻合[6]、13例膽道狹窄再通[14]均未觀察到吻合口瘺發(fā)生，本研究中9例膽腸吻合術(shù)后均無(wú)吻合口瘺發(fā)生，印證了磁吻合膽腸吻合的安全性極高。研究顯示手工重建的胰十二指腸切除術(shù)后4%患者同時(shí)出現(xiàn)膽瘺、胰瘺，膽汁可激活胰酶，增加胰瘺引起腹腔感染、出血等的風(fēng)險(xiǎn)[35]，膽腸磁吻合口可規(guī)避該問(wèn)題出現(xiàn)。同時(shí)，對(duì)于胰管較寬者，亦可采用磁吻合方式完成胰腸吻合，在早期完成的4例雙磁吻合的患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)胰瘺。有研究顯示，術(shù)中U型縫合關(guān)閉胰腺斷端有助于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率[36]。此后，我們常規(guī)U型縫合關(guān)閉殘端，在后續(xù)的5例患者中未再觀察到胰瘺發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示磁吻合口黏膜及漿膜層連續(xù)，與傳統(tǒng)手工吻合相比磁壓迫形成的吻合口更加光滑，吻合口的通暢性與手工吻合相似[29-30]。本研究?jī)?nèi)9例膽腸、9例膽胰腸吻合，術(shù)后隨訪只有1例發(fā)生膽腸吻合口狹窄，前期研究提示膽腸磁吻合術(shù)后吻合口狹窄率為4.9%，與手工吻合方式類似[23-24]。因此，胰十二指腸切除膽腸、胰腸采用磁吻合是從近期或長(zhǎng)期療效上均是安全的。

膽腸或胰腸磁吻合無(wú)需進(jìn)行繁瑣的縫合、打結(jié)操作，只需對(duì)膽、胰管殘端進(jìn)行荷包縫合即可，因此操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短。蔡秀軍等[37]報(bào)道內(nèi)支架捆綁式膽腸吻合，操作較易，但病例數(shù)不多，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。前面提到的利用管型吻合器完成膽腸吻合，雖然可簡(jiǎn)化操作，但難以在腹腔鏡下完成[25-26]。胰腸吻合的難度主要與胰管寬度、胰腺質(zhì)地相關(guān)，目前無(wú)簡(jiǎn)便易行的吻合裝置報(bào)道。陳氏吻合[38]、洪氏一針?lè)╗39]、R8[40]等胰腸吻合方式需25～35 min。本研究使用磁吻合完成膽腸、胰腸重建，均在10 min左右完成。因操作步驟類似，兩者耗時(shí)無(wú)明顯差別。因此，磁吻合在簡(jiǎn)化胰十二指腸切除手術(shù)操作上具有一定的優(yōu)勢(shì)。

胰十二指腸切除術(shù)磁吻合術(shù)后存在一個(gè)特殊需要關(guān)注的問(wèn)題：磁體的脫落與排出。由于采用的磁體直徑均小于膽、胰管徑，在吻合口完全再通后，磁體會(huì)隨著重力或引流導(dǎo)管的牽引力而發(fā)生自動(dòng)脫落。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在14 d內(nèi)形成膽腸吻合口[29-30]；前期臨床研究顯示膽腸磁吻合口形成中位時(shí)間為19 d[6]；Jang等[11]報(bào)道的膽道狹窄使用磁壓迫方法再通需14～181 d。由此可見(jiàn)再通的時(shí)間與磁力、磁體間組織厚度、組織特點(diǎn)等均有關(guān)系。傳統(tǒng)磁裝置因有外引流管，便于觀察和判斷吻合口形成時(shí)間，本研究?jī)?nèi)膽腸和胰腸吻合口形成中位時(shí)間均為18 d，與前期研究結(jié)果類似。術(shù)后20～60 d內(nèi)，所有患者磁體均排出體外，在磁體排出過(guò)程中無(wú)消化道穿孔、消化道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步說(shuō)明磁吻合的安全性。

研究顯示，術(shù)后小腸運(yùn)動(dòng)功能受到影響，徹底恢復(fù)需要100 d[41]。腸道運(yùn)動(dòng)功能異常與膽胰腸磁體脫落時(shí)間的不一致可能引起磁體互擾現(xiàn)象。若胰腸磁體脫落早于膽腸，磁體隨著腸道順向蠕動(dòng)方向排出的過(guò)程中可能與膽腸磁體互吸耦合而引起膽道梗阻；若膽腸磁體脫落早于胰腸，磁體受磁力影響或隨著腸道逆向運(yùn)動(dòng)亦可能與胰腸磁體互吸。在本研究中，3例患者出現(xiàn)磁體互擾現(xiàn)象，1例在膽腸吻合口處引起膽道梗阻，2例在胰腸吻合口處，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。如何規(guī)避磁體互擾造成術(shù)后膽胰管的再次梗阻，我們的經(jīng)驗(yàn)是胰管外引流管從腸道盲袢側(cè)引出，并盡量縮短體內(nèi)引流管的長(zhǎng)度。由于在膽腸吻合口出現(xiàn)磁體互擾會(huì)引起膽道梗阻，因此離斷胰腸引流管時(shí)間要在膽腸磁體脫落后，如此可達(dá)到控制胰腸磁體脫落的方向和時(shí)間。同理若膽腸也為外引流，則引流管從膽腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)引出，如此在離斷膽腸引流時(shí)會(huì)將磁體向著遠(yuǎn)離胰腸吻合口牽拉，從而避免出現(xiàn)磁體互擾。若膽腸為內(nèi)引流磁吻合，由于胰腸磁體有引流管固定牽引，只需保證胰腸磁體晚于膽腸脫落即可。即使膽腸磁體逆向脫落至胰腸附近，因外引流胰管短時(shí)間不完全梗阻多無(wú)臨床表現(xiàn)，無(wú)需特殊處理，待胰腸吻合口形成后離斷外引流管4枚磁體便會(huì)一起排出體外。本研究具有一定的局限性。（1）病例數(shù)少，9例患者不足以反映該吻合方式所有的并發(fā)癥，仍需更多病例或多中心的應(yīng)用。（2）腹腔鏡病例只有2例，磁吻合膽腸或胰腸重建在腹腔鏡下的應(yīng)用還需進(jìn)一步評(píng)估。（3）雖然有膽腸有內(nèi)引流膽腸磁吻合器，但胰腸仍為傳統(tǒng)磁吻合裝置，存在胰液丟失和生活質(zhì)量的影響，仍需進(jìn)一步開(kāi)發(fā)適合于胰腸吻合的內(nèi)引流磁吻合器。（4）胰腸磁吻合要求胰管擴(kuò)張大于5 mm，而多數(shù)壺腹周圍癌患者均無(wú)明顯胰管擴(kuò)張，下一步將設(shè)計(jì)符合非擴(kuò)張胰管（2～3 mm）的磁體，進(jìn)一步拓展在胰十二指腸切除中的應(yīng)用。（5）膽腸、胰腸磁體存在互擾現(xiàn)象，磁體設(shè)計(jì)還需進(jìn)一步優(yōu)化，如兩者之間腸側(cè)磁體為同極，則可避免互擾現(xiàn)象。

綜上所述，對(duì)于膽、胰管明顯增寬者，胰十二指腸切除術(shù)時(shí)膽腸、胰腸雙磁吻合操作易行、省時(shí)、安全，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。