拜云虎，郭寧輝，孔二亮，王全暉

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450042，1.普外科，2.麻醉科）

乳糜漏（chylous leakage，CL）是由乳糜池及其主要分支損傷造成的淋巴液外漏，最常見的原因?yàn)獒t(yī)源性損傷[1]。CL伴隨蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞外漏而導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能降低[2]。CL可導(dǎo)致血容量減少、電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良、切口愈合延遲、免疫功能低下，甚至嚴(yán)重的敗血癥和死亡[3]。CT還可導(dǎo)致乳糜性腹水，即為腹膜腔內(nèi)富含甘油三酸酯的液體積累。既往研究表明腹主動(dòng)脈手術(shù)（0～1%）和伴有腹膜后淋巴結(jié)清掃（2%～7%）的腫瘤外科手術(shù)與CL發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)[4]。醫(yī)源性CL是一種罕見且常常可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中發(fā)生率高達(dá)1.0%～2.5%，其中約75%的病例發(fā)生在左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中，分析其原因主要與胸導(dǎo)管位置密切相關(guān)[5]。而膽囊癌根治術(shù)后出現(xiàn)CL病例十分罕見，具體發(fā)病病例目前仍無相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，現(xiàn)將一例開腹膽囊癌根治術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏報(bào)道如下。

圖1 上腹部CT平掃示膽囊占位，增強(qiáng)期明顯強(qiáng)化，門脈期快速強(qiáng)化減弱。

病例

患者女性，76歲，BMI 24 kg/m2，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位1周”于2019年11月18日入我院，入院體格檢查：未見陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血尿便常規(guī)、肝、腎功能、生化、腫瘤標(biāo)志物、凝血等均未見異常，血管內(nèi)皮生長因子：220.49 pg/mL。彩超提示：膽囊壁實(shí)性占位性病變（2.5 cm×1.5 cm）。腹部CT示：膽囊占位（見圖1）。

患者于2019年11月25日在全麻下行開腹膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中行膽囊切除術(shù)后送冰凍病理檢查，報(bào)惡性且已浸及肌層（T2），遂行膽囊癌根治術(shù)：淋巴結(jié)清掃+切除距離膽囊床2 cm肝組織。清掃的淋巴結(jié)范圍：8a（肝總動(dòng)脈前）、8p（肝總動(dòng)脈后）、12a（肝動(dòng)脈旁）、12b（膽總管旁）、12c（前哨淋巴結(jié)）、12p（門靜脈后）。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果回報(bào)：膽囊粘膜內(nèi)見一菜花樣腫物，直徑2 cm。提示：（1）膽囊中分化腺癌，癌組織浸潤至膽囊肌層，膽管切緣未見癌細(xì)胞，脈管未見癌（見圖2a）；（2）肝十二指腸韌帶及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移（0/17）；（3）肝組織未見癌，匯管區(qū)可見慢性炎細(xì)胞浸潤。免疫組化結(jié)果顯示：CD34（血管+），CEA（-），CK8/18（+），D2-40（-），EGFR（-），EMA（+），HER-2（-），Ki-67（+40%），p53（+） （見圖2b）?；颊咝g(shù)后給予止血、抗炎、抑酸、保肝、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素等處理。并在術(shù)后第1、3、7天定期檢測(cè)肝功能、腎功能，電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)，無明顯異常結(jié)果，未出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，無發(fā)熱、腹腔感染表現(xiàn)。第2天腹腔引流液量約45 mL，引流液由紅色逐步變?yōu)榈t色，體溫正常，腹部查體無壓痛、反跳痛。第3天囑患者進(jìn)少量全流食后，腹腔引流液驟增至350 mL以上，引流液顏色淡紅中伴有乳糜色，略渾濁，考慮為乳糜漏，遂行引流液乳糜定性試驗(yàn)為陽性，復(fù)查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)，無明顯異常結(jié)果，囑患者禁食水。第4天患者腹腔引流液仍為乳糜色，遂囑患者高蛋白、低脂、清淡流食，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入量及維持水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)保持引流管通暢。第7天復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)，無明顯異常結(jié)果。第10天腹腔引流量逐漸減少，每日引流量約100～180 mL，為淡乳糜色。行腹腔彩超檢查，未見明顯腹腔積液。繼續(xù)保持引流管通常引流，囑患者清淡飲食。第22天時(shí)引流液由100 mL左右銳減至10～20 mL，給予間斷夾閉引流管1 d，患者無明顯腹部不適，查體未見陽性體征，復(fù)查腹部彩超提示未見明顯腹腔積液，遂觀察1 d后拔除引流管。

圖2 組織病理圖片（×40）

討論

乳糜漏多發(fā)生于頭頸部外科、腹部血管、腹膜后等較大型的手術(shù)中，而膽囊癌根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏的報(bào)道極少[6]。筆者查閱國內(nèi)外相關(guān)資料，在膽囊癌手術(shù)后并發(fā)乳糜漏目前尚未見相關(guān)報(bào)道。從理論上分析，術(shù)后乳糜漏的發(fā)生多為術(shù)中損傷淋巴管（結(jié)）所致。本例患者施行開腹膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)操作遵循中國2015版膽囊癌診治和治療指南，手術(shù)過程中肝十二指腸韌帶及肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃過程中嚴(yán)格按照鉗夾、切斷、縫扎或結(jié)扎的方法進(jìn)行（部分離斷使用超聲刀），手術(shù)中術(shù)野暴露清晰，脈管進(jìn)行骨骼化，術(shù)中在肝十二指腸韌帶內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)（12c組前哨淋巴結(jié)也并未見腫大），術(shù)中使用超聲刀確切予以清掃淋巴結(jié)，未見明顯的出血。術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏可能原因如下：（1）可能術(shù)中清掃12組、8組淋巴結(jié)時(shí)使用超聲刀凝固不充分；（2）術(shù)中操作意外損傷周圍淋巴管；（3）線結(jié)結(jié)扎不確切或者術(shù)后脫落；（4）患者存在解剖異常的淋巴管。

乳糜漏的當(dāng)前治療主要包括保守療法、手術(shù)結(jié)扎或修復(fù)、介入放射療法。在大多數(shù)情況下，保守治療足以控制大部分乳糜滲漏，如：局部加壓敷料，使用中鏈甘油三酸酯或無脂肪飲食進(jìn)行飲食方面的調(diào)整，以及生長抑素類似物（例如奧曲肽）的藥物治療[7]。但是，另外一小部分發(fā)生大量乳糜瘺的患者對(duì)保守治療無反應(yīng)，通常需要導(dǎo)管栓塞，淋巴管造影，胸腔鏡導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)或腹膜分流術(shù)等外科手段進(jìn)行干預(yù)[3，8]。近幾年有德國研究者提出使用放射療法[9-10]、以及熒光顯微鏡[11]治療難治性的乳糜漏，效果較佳。

盡管乳糜漏的發(fā)生率較低，但這種并發(fā)癥會(huì)延長住院時(shí)間，增加繼發(fā)性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并降低患者的生活質(zhì)量，從而對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響。乳糜漏主要原因是術(shù)中清掃淋巴結(jié)導(dǎo)致，因此術(shù)中清掃淋巴結(jié)和淋巴管時(shí)一定要確切，是否需要線結(jié)+超導(dǎo)離斷雙重預(yù)防淋巴漏，值得每一位臨床外科醫(yī)師思考。本文提供一例臨床罕見的膽囊癌根治術(shù)后淋巴漏，為廣大臨床外科醫(yī)師提供借鑒。