王小文，張媛，楊林，張成

（1.咸陽市中心醫(yī)院 肝膽外科一病區(qū)，陜西 咸陽 712000；2.廈門大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 361005）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）于2019年12月在武漢爆發(fā)，由于疾病的高度傳染性及致病性，不僅在國(guó)內(nèi)廣泛傳播，國(guó)外也已呈大規(guī)模爆發(fā)。COVID-19按照我國(guó)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》將其定義為乙類傳染病，現(xiàn)階段按甲類傳染病防治[1]。肝外傷是腹部損傷中病死率最高的急腹癥之一，單純的肝外傷病死率可達(dá)10%，合并其他臟器損傷的嚴(yán)重肝破裂傷病死率更高[2]。對(duì)于嚴(yán)重肝外傷，現(xiàn)有的以手術(shù)為主的救治模式成功率較低，而導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)（TAE）等介入微創(chuàng)外科技術(shù)，因其可明顯提高肝外傷救治的成功率而逐漸被應(yīng)用于臨床。面對(duì)疫情，嚴(yán)重肝外傷的救治應(yīng)在防護(hù)、安全、微創(chuàng)的原則下制定手術(shù)方案，而TAE能發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)作用。本文主要介紹筆者在COVID-19疫情下嚴(yán)重肝外傷患者的救治的體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年2月20日至2020年3月5日咸陽市中心醫(yī)院收治3例嚴(yán)重肝外傷患者。2例患者為急診車禍傷入院，查體：神志尚清，生命體征不穩(wěn)，休克體征。腹部膨隆，皮下淤青，壓痛、反跳痛明顯，輕度肌緊張，腸鳴音弱。急診行腹部CT檢查提示肝破裂，腹部穿刺檢查均抽出不凝血。1例患者因2 m高處墜落傷入院，查體：神志清楚，生命體征不穩(wěn)，休克體征。胸、腹皮膚擦傷。腹部膨隆，壓痛、反跳痛不明顯，輕度肌緊張，無明顯腸鳴音。急診行胸、腹部CT檢查，提示肺部少量滲出，肝破裂，腹部大量積液。腹部穿刺檢查抽出不凝血。

1.2 處置方式

1.2.1 院前肝外傷救治及COVID-19排查：院前急救人員均采用3級(jí)防護(hù)，依托120院前急救系統(tǒng)，迅速評(píng)估3例患者病情，予監(jiān)測(cè)及維持生命體征、抗休克等急救治療。按照國(guó)家要求，全力以赴做好院前疫情防控工作。120急救人員對(duì)3例患者的COVID-19接觸史進(jìn)行初篩和排查，并通過4G信號(hào)通訊軟件提示3例患者院前情況并作報(bào)警提示判斷，通知肝膽外科等相關(guān)專業(yè)人做好綠色通道及急救準(zhǔn)備。

1.2.2 個(gè)體化綜合診療：肝膽外科醫(yī)師接診患者，結(jié)合患者個(gè)體病情及COVID-19接觸史對(duì)其進(jìn)行全面、系統(tǒng)評(píng)估。疫情期間收治的3例患者，按照COVID-19第六版診治方案[1]，可排除為COVID-19疑似/確診病例；依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腹部CT檢查顯示3例患者均為III級(jí)以上嚴(yán)重肝外傷，臨床初步診斷為“（1）腹部閉合傷，嚴(yán)重肝外傷；（2）失血性休克；（3）膽汁性腹膜炎?！苯?jīng)保守治療無效，且生命體征不穩(wěn)，結(jié)合血管造影檢查綜合判斷，予急診行TAE。針對(duì)腹腔積血情況，在彩超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)。見圖1。

圖1 其中1例肝外傷患者的影像學(xué)資料

1.2.3 術(shù)后管理：術(shù)后患者安返病房，復(fù)查體溫，1例患者連續(xù)2次測(cè)量體溫38.5 ℃以上，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，無明顯呼吸道癥狀，復(fù)查胸部CT無明顯異常，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性，可排除COVID-19。3例患者術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者癥狀逐漸改善，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，無明顯再出血征象。

2 討論

COVID-19疫情期間，醫(yī)院門急診及120是患者入院的第一道門檻，特別是針對(duì)嚴(yán)重肝外傷等危重患者，既要科學(xué)防控COVID-19，又要快速運(yùn)送和診療，以免耽誤病情。我院充分依托120院前急救系統(tǒng)（包括120急救中心、肝膽外科及介入科醫(yī)師等），迅速對(duì)本文3例患者有無COVID-19患病史或接觸史進(jìn)行篩選、排查，并對(duì)其傷情進(jìn)行早期預(yù)判及必要的救治；與此同時(shí)，向院內(nèi)報(bào)警提示該3例患者的院前情況，通知院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)快速做好綠色通道及急救準(zhǔn)備。急救團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)了在全力以赴做好疫情防控的同時(shí)，及時(shí)、有效地對(duì)該3例嚴(yán)重肝外傷患者進(jìn)行院前、院內(nèi)分級(jí)診治，為其進(jìn)一步手術(shù)治療提供了條件和術(shù)前準(zhǔn)備。

肝外傷病情依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行快速進(jìn)行傷情判斷。對(duì)于COVID-19疑似/確診病例，III級(jí)及以上嚴(yán)重肝外傷患者，綜合評(píng)定病情，經(jīng)保守治療無效后按照醫(yī)院COVID-19手術(shù)管理規(guī)定合理安排急診手術(shù)，做好空氣、飛沫及接觸隔離工作。所有醫(yī)護(hù)接診及手術(shù)相關(guān)人員均采用3級(jí)防護(hù)，急診手術(shù)室選擇疫情專用負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，同時(shí)手術(shù)室出入口進(jìn)行嚴(yán)格隔離把控，術(shù)后患者轉(zhuǎn)移至專用術(shù)后隔離病房。本文3例患者傷情，均為III級(jí)以上嚴(yán)重肝外傷，已基本排除COVID-19，只需按照手術(shù)危急管理方案安排急診手術(shù)。針對(duì)III級(jí)以上嚴(yán)重肝外傷的救治，目前臨床上多采用開腹清創(chuàng)縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝切除、紗布填塞等傳統(tǒng)外科手術(shù)方法，但患者往往傷情嚴(yán)重，器官功能已接近生理極限，而采用上述傳統(tǒng)手術(shù)方法，易對(duì)患者造成第二次打擊，且手術(shù)止血難度大，同時(shí)易引起機(jī)體免疫抑制，極易出現(xiàn)低溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等“死亡三聯(lián)征”。隨著人們對(duì)肝損傷修復(fù)機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐步深入、介入微創(chuàng)技術(shù)的成熟及數(shù)字減影設(shè)備的發(fā)展，應(yīng)用微創(chuàng)介入治療嚴(yán)重肝外傷逐漸成為了臨床重要的治療手段。

微創(chuàng)肝動(dòng)脈介入栓塞（TAE）由于其創(chuàng)傷小，同時(shí)可完成肝破裂出血的診斷和治療，故適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷且狀況很差的患者，符合損傷控制的理念[3]。對(duì)于創(chuàng)傷性肝破裂出血介入治療的操作時(shí)機(jī)和指征，以往認(rèn)為應(yīng)選擇生命體征穩(wěn)定，或者經(jīng)輸血、輸液等保守治療后患者生命體征穩(wěn)定，且不伴其他臟器損傷者。但最近的研究表明，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，TAE也可以有效地進(jìn)行，并且成功率可達(dá)90%[4-5]。TAE是迅速止血的重要措施，只有在出血?jiǎng)用}栓塞后，患者的血壓才能經(jīng)過輸血、輸液來恢復(fù)和穩(wěn)定，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。故一旦CT掃描提示肝臟裂傷，應(yīng)盡快行血管造影，如發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈損傷征象，則應(yīng)對(duì)損傷血管予以栓塞。對(duì)血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在輸血、輸液、注射升壓藥物等抗休克治療的同時(shí)行血管造影及栓塞。另外，TAE選用的栓塞劑具有容易獲得、價(jià)格低廉、便于普及應(yīng)用、減少治療費(fèi)用等特點(diǎn)。同時(shí)，且因其無絕對(duì)禁忌證，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可以在輸血輸液等抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行介入治療的優(yōu)點(diǎn)，符合COVID-19疫情期間安全、防護(hù)、微創(chuàng)的理念，值得推廣。本文3例患者均為III級(jí)以上的肝外傷，腹腔大量積血并有腹膜炎體征，考慮患者病情危重，呈休克體征，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，腹部CT提示肝裂傷，行DSA提示肝動(dòng)脈損傷，遂予抗休克的同時(shí)急診行TAE。

嚴(yán)重肝外傷的并發(fā)癥包括壞死組織繼發(fā)感染、膿腫、腹腔積液、膽漏等，臨床上處理較為棘手。超聲/CT不但可以評(píng)估傷情，了解肝損傷變化，推測(cè)出血速度和判斷出血量的增減，還可以對(duì)上述并發(fā)癥進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察和評(píng)估，為下一步治療提供依據(jù)。TAE術(shù)后腹腔內(nèi)游離積血，會(huì)繼發(fā)感染或引起麻痹性腸梗阻，此外，大量的腹腔積血可引起腹腔間隔室綜合征，超聲/CT引導(dǎo)定位下反復(fù)穿刺置管可引流腹腔積血，并可判斷是否存在繼發(fā)出血或再出血。而針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的如膿腫、膽漏等并發(fā)癥，通過行超聲或CT引導(dǎo)下還可以進(jìn)行穿刺抽吸，且在穿刺抽液后進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，有助于選擇敏感的抗菌藥物。所以，超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療TAE術(shù)后并發(fā)癥，是一種微創(chuàng)、有效、簡(jiǎn)便的方法。本文的3例患者腹腔均有大量積血，我們?cè)诓食龑?dǎo)下采用“8 Fr豬尾巴管”穿刺置管引流腹腔積血。針對(duì)引流裝置我們還可根據(jù)積液、積血量的多少選用深靜脈導(dǎo)管，甚至采用腹腔鏡的穿刺鞘穿刺放置粗管等。