卞凌英， 耿亞琴， 徐宇紅， 嚴(yán) 婷， 韓惠芳， 李業(yè)梅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州，213000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，簡(jiǎn)稱“慢阻肺”，表現(xiàn)為穩(wěn)定期和急性加重期交替出現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，肺功能進(jìn)行性惡化。目前臨床上尚缺乏特效治療藥物和方法，治療重點(diǎn)是控制患者癥狀，降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施呼吸功能鍛煉，改善肺功能，以減少急性發(fā)作[1]。依據(jù)互聯(lián)網(wǎng)的模式，將患者的院內(nèi)護(hù)理延伸到日常的護(hù)理中，更能改變管理模式。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[2-3]顯示，對(duì)COPD患者給予延續(xù)性管理，可改善患者肺功能和生活質(zhì)量，但多數(shù)研究報(bào)道均以電話和上門訪視作為延續(xù)性管理手段。近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，在慢性病管理的智能化、數(shù)字化，更能提升延續(xù)院內(nèi)管理成果[4]。為探究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)管理模式在COPD延續(xù)性管理中的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月—2019年5月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院就診的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀和肺功能檢查結(jié)果等綜合確定，且為非急性期[5]；② 年齡50～80歲，認(rèn)知功能正常，有自理能力，接受治療后病情好轉(zhuǎn)出院；③ 具有初中及以上文化程度，熟悉智能手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用者；④ 所有患者均經(jīng)醫(yī)學(xué)院倫理學(xué)會(huì)認(rèn)可并自愿簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并上呼吸道感染或不同程度的肺部疾病等；② 并發(fā)惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能異常；③ 接受肺減容術(shù)、肺部切除術(shù)等肺部手術(shù)史；④ 精神疾病、認(rèn)知功能障礙、視覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、語(yǔ)言功能障礙；⑤ 擬納入或已納入其他臨床研究。共納入患者152例，應(yīng)用回顧性方法分為病例數(shù)相同的兩組，每組各76例。兩組在性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、個(gè)人史、合并癥和文化程度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，本研究具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 臨床資料情況

1.2 研究方法

兩組患者住院期間給予COPD健康教育、用藥指導(dǎo)、疾病監(jiān)測(cè)、生活護(hù)理等護(hù)理。對(duì)照組患者給予常規(guī)延續(xù)性管理，出院前3 d給予全面評(píng)估，建立患者個(gè)人信息檔案，每月1次通過(guò)電話方式隨訪，指導(dǎo)患者藥物管理，記錄其健康狀況，解答患者或家屬的問(wèn)題，更好地緩解患者的心理狀態(tài)，適時(shí)予以心理疏導(dǎo)。觀察組患者給予基于“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的全程慢性病管理模式：① 組建“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)網(wǎng)管理團(tuán)隊(duì)：包括2名呼吸科主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師和4名有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科護(hù)師，主管護(hù)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者病情制訂和實(shí)施管理方案，醫(yī)師負(fù)責(zé)審核管理方案和治療過(guò)程中病情評(píng)估和管理方案改進(jìn)指導(dǎo)，呼吸科護(hù)師負(fù)責(zé)在線答疑、定時(shí)為患者發(fā)送信息提醒、組織微信群交流、指導(dǎo)患者使用軟件等工作；② 建立“COPD之家”微信公眾平臺(tái)，設(shè)置疾病知識(shí)、藥物治療、康復(fù)要點(diǎn)、生活指導(dǎo)等版塊內(nèi)容，患者出院3 d后，平臺(tái)管理護(hù)師幫助患者和家屬關(guān)注微信平臺(tái)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)平臺(tái)查詢方法，出院當(dāng)日確認(rèn)患者可熟練應(yīng)用平臺(tái)查詢自己所需的健康知識(shí)，系統(tǒng)每周一、三、五推送COPD康復(fù)的知識(shí)要點(diǎn)，每?jī)芍芡扑?次COPD知識(shí)評(píng)測(cè)試卷，每份評(píng)測(cè)試卷由10個(gè)問(wèn)題組成，題型為選擇題，患者根據(jù)自身知識(shí)掌握情況完成回答，根據(jù)患者答題情況，對(duì)患者掌握欠佳的內(nèi)容給予更新推送；③ 建立微信交流群，每周二、四組織患者在群內(nèi)討論，在線解答患者問(wèn)題，提高患者依從性，其余時(shí)間允許患者在群內(nèi)自由交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增加患者之間經(jīng)驗(yàn)交流，對(duì)不成熟或錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)技巧給予指導(dǎo)，并通過(guò)微信群對(duì)測(cè)評(píng)過(guò)程中的易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，對(duì)評(píng)測(cè)優(yōu)秀的患者給予表?yè)P(yáng)和肯定，增加患者的自信心和平臺(tái)學(xué)習(xí)的興趣；④ 建立電子檔案，為患者建立電子管理檔案，將隨訪過(guò)程中對(duì)患者的隨訪內(nèi)容、治療依從性、康復(fù)依從性和健康知識(shí)掌握情況等進(jìn)行記錄，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，提出進(jìn)一步個(gè)性化管理措施，然后通過(guò)微信平臺(tái)或微信群向患者傳達(dá)。兩組患者均給予12個(gè)月干預(yù)并觀察干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 評(píng)估患者管理期間長(zhǎng)期氧療、肺功能鍛煉、吸入裝置應(yīng)用、遵醫(yī)囑用藥的依從性。長(zhǎng)期氧療依從性良好定義為不需要家人督促定時(shí)吸氧，沒(méi)有醫(yī)囑的情況下不主動(dòng)停止氧療；肺功能鍛煉依從性良好定義為掌握呼吸鍛煉方法、時(shí)間正確，每天鍛煉3次，每次15～20 min；吸入裝置應(yīng)用依從性良好定義為正確掌握吸入劑使用劑量、次數(shù)和副作用；遵醫(yī)囑用藥依從性良好定義為能堅(jiān)持長(zhǎng)年規(guī)范用藥。

(2) 觀察患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)和再入院次數(shù)，急性加重期患者存在明顯的呼吸困難、咳嗽加重、咳黏液膿性痰等癥狀，需要改變?nèi)粘Ｓ盟嶽6]。

(3) 干預(yù)前、干預(yù)后采用自制COPD健康量表對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)評(píng)估，應(yīng)用《自我管理評(píng)估量表》評(píng)估COPD患者的自我管理能力，COPD健康量表包括疾病知識(shí)、飲食、康復(fù)、用藥和自我監(jiān)測(cè)5個(gè)維度，共25個(gè)題目，總分100分，分值越高，表明患者對(duì)健康知識(shí)的知曉率、掌握程度等指標(biāo)效果越好；《自我管理評(píng)估量表》具體項(xiàng)目涵蓋癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理和自我效能5個(gè)維度，共51個(gè)條目，每個(gè)條目按沒(méi)有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別賦分1～5分，每個(gè)維度條目總得分/總條目數(shù)為該維度的平均得分，總得分/51定義為患者自我管理量表平均得分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性比較

觀察組長(zhǎng)期氧療、肺功能鍛煉、吸入裝置應(yīng)用和遵醫(yī)囑用藥依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者依從性比較 [n(%)]

2.2 兩組干預(yù)期間急性加重次數(shù)和再入院次數(shù)比較

干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組在平均急性加重次數(shù)和再入院次數(shù)上對(duì)比結(jié)果較顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)期間急性加重次數(shù)和再入院次數(shù)比較 [n(%)]

2.3 兩組干預(yù)過(guò)程中COPD健康知識(shí)掌握程度比較

干預(yù)前，兩組COPD健康知識(shí)量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組COPD健康知識(shí)量表得分與干預(yù)前相比均顯著升高(P<0.05)，且觀察組與同期對(duì)照組相比均顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)過(guò)程中COPD健康知識(shí)掌握程度比較分)

2.4 兩組干預(yù)過(guò)程中自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組自我管理能力綜合指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；干預(yù)后，兩組在癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能與干預(yù)前相比均顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組與同期對(duì)照組相比均顯著升高(P值均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后自我管理能力情況對(duì)比分)

3 討論

3.1 延續(xù)性管理在COPD中的應(yīng)用效果

COPD急性期需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、萬(wàn)托林氣霧劑等進(jìn)行治療迅速改善癥狀，穩(wěn)定期患者除對(duì)癥治療外，還需要持續(xù)實(shí)施呼吸功能鍛煉，尤其是降低患者發(fā)病指數(shù)并改善肺功能，防止肺功能持續(xù)惡化，降低病死率[8]。延續(xù)性管理是整體護(hù)理管理的一部分，使患者出院后在穩(wěn)定期得到持續(xù)衛(wèi)生保健，更能降低疾病惡化情況并節(jié)約治療成本，在COPD的管理中受到廣泛關(guān)注。研究[9]顯示，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者給予延續(xù)性管理，可減輕患者的抑郁、焦慮癥狀，降低患者的臨床癥狀、活動(dòng)受限和疾病影響得分，提高患者的肺功能。薈萃分析[10]顯示，與常規(guī)出院護(hù)理相比較，互聯(lián)網(wǎng)+模式下的護(hù)理路徑，更能為患者的疾病預(yù)后提供幫助。

3.2 常規(guī)延續(xù)性管理的實(shí)施方式和局限性

雖然延續(xù)性護(hù)理在COPD中顯示了良好的效果，但仍存在一定局限性，主要表現(xiàn)在[11]：① 多數(shù)延續(xù)性管理研究中采用電話隨訪(前期每周1次，后期每月1次)和上門訪視作為延續(xù)性管理的手段，雖可在一定程度上滿足患者的延續(xù)性管理需求，但受到患者依從性影響，實(shí)施效果較差。② 電話回訪和上門訪視需要專職護(hù)理人員完成，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院護(hù)理人員配備緊張，難以具體實(shí)施。③ 常規(guī)延續(xù)性管理方式在電話隨訪和訪視完成后，多采用紙制記錄單進(jìn)行人工記錄，無(wú)法在干預(yù)過(guò)程中對(duì)患者行為進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估和歸納。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”模式在延續(xù)性管理中的應(yīng)用

為保持患者出院管理和住院管理的協(xié)同效果，有學(xué)者嘗試采用多元的隨訪模式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，“互聯(lián)網(wǎng)+”管理方式的出現(xiàn)，一定程度上為延續(xù)性管理提供便利，彌補(bǔ)了電話隨訪的部分缺陷[12]。本研究應(yīng)用微信平臺(tái)和微信群建立基于“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性管理方式，涵蓋了患者出院后需要掌握疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、自我鍛煉方式、生活指導(dǎo)等全方面內(nèi)容，按照版塊分類別推送，方便患者查詢，通過(guò)定期自我測(cè)評(píng)檢測(cè)患者行為執(zhí)行情況，輔助微信群隨時(shí)解答患者問(wèn)題和促進(jìn)護(hù)醫(yī)患、患患之間交流，形成全方位的信息化網(wǎng)絡(luò)管理。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在患者的健康量表、自我管理能力等情況上對(duì)比均顯著，長(zhǎng)期氧療、肺功能鍛煉、吸入裝置應(yīng)用、遵醫(yī)囑用藥依從性顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，患者發(fā)病次數(shù)顯著減少。

綜上所述，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式對(duì)COPD進(jìn)行延續(xù)性管理，可提高患者依從性，減少COPD患者的急性發(fā)作次數(shù)。