姜楠，李光宇，劉琰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110001）

重度顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI） 是神經(jīng)外科常見急癥，發(fā)生率僅次于四肢損傷，在全身各部位損傷中占第2位，但死殘率卻高居首位［1］，其發(fā)病率亦呈現(xiàn)明顯上升趨勢［2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，創(chuàng)傷性腦損傷二十年后將成為人類致死的第三大主要原因［3］，嚴(yán)重威脅人類的生命健康安全，應(yīng)引起足夠重視。吞咽障礙是sTBI常見并發(fā)癥，數(shù)據(jù)顯示，有61%～93%的sTBI患者存在不同程度的口腔進(jìn)食障礙［4］，長期吞咽障礙可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水甚至反復(fù)吸入性肺炎等。吞咽障礙給患者的身心帶來極大傷害，嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后。因此，如何改善sTBI患者術(shù)后吞咽功能障礙需要引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。本研究擬通過吞咽體操訓(xùn)練聯(lián)合冰刺激的康復(fù)手段，改善sTBI患者的吞咽功能。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月至2019年8月于我院神經(jīng)外科進(jìn)行治療的 sTBI患者120例，利用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 確診為sTBI者；（2） 入院時格拉斯哥評分高于8分，治療后患者意識狀態(tài)恢復(fù)、格拉斯哥評分15分者；（3） 洼田飲水試驗初篩符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，無合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無咽部、口腔及消化道異常史；（4） 患者知情同意、自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）意識障礙、昏迷患者；（2） 感覺性失語者；（3） 認(rèn)知功能障礙者。本研究符合倫理要求，患者及家屬均簽署知情同意書。最終A組納入患者28例，B組納入29例，C組納入28例，D組納入27例。失訪患者為4例轉(zhuǎn)院，2例中途放棄治療，2例改變治療方案。4組患者在性別、年齡、住院時長、住院費用、原發(fā)疾病及吞咽障礙程度等基線資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

A組患者給予常規(guī)護(hù)理及健康宣教。B組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予吞咽體操訓(xùn)練。（1） 健口操：①深呼吸運動，把肩膀提高的同時深吸一口氣，稍停頓后從嘴巴緩慢呼出，重復(fù)1次；②頸部傾斜運動，先向左邊傾，回正位，再向右邊傾，回正位；接下來向下、向上，向下、向上，回到正位之后先向左轉(zhuǎn)1圈，再向右轉(zhuǎn)1圈，重復(fù)1次；③肩部運動，慢慢抬起肩膀后瞬間放下，重復(fù)1次；④臉頰運動，兩側(cè)臉頰輪流鼓氣，重復(fù)1次，然后將兩頰同時鼓起，用雙手將口腔內(nèi)空氣擠掉，重復(fù)1次。（2） 舌頭運動：①舌頭伸出、縮回；②將舌頭先向左伸出、縮回，再向右伸出、縮回；③由左至右，用舌頭緩慢舔嘴唇1圈，重復(fù)1次；④發(fā)聲練習(xí)，依次發(fā)出PA PA PA/TA TA TA/KA KA KA/LA LA LA 音。C組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予早期冰刺激。根據(jù)患者病情取端坐位或健側(cè)臥位，頸部輕度前屈。將冰凍的濕紗布卷成棒狀，輕輕刺激患者口唇、舌面、頜下、前腭弓、后腭弓、軟顎、舌根及咽后壁部位，每次約3 min，而后囑患者做空吞咽功能訓(xùn)練。D組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練。順序為先進(jìn)行吞咽體操訓(xùn)練，后進(jìn)行冰刺激療法。

康復(fù)訓(xùn)練于每日早、晚餐前各做1次，每次約10 min。研究開始前對所有參與研究的神經(jīng)外科專科護(hù)士進(jìn)行正規(guī)的吞咽體操訓(xùn)練及冰刺激療法培訓(xùn)，減少研究過程中因人為因素產(chǎn)生的偏倚。

1.3 觀察指標(biāo)

4組患者分別于治療前、治療后1個月，通過洼田飲水試驗和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定 （standardized swallowing assessment，SSA） 來評價吞咽功能。由研究者及時、準(zhǔn)確記錄實驗結(jié)果。

1.3.1 洼田飲水試驗：患者端坐，飲溫開水30 mL，觀察所需時間和嗆咳情況。根據(jù)患者飲水有無嗆咳及劇烈程度分為5個等級。本研究中利用達(dá)到治愈效果的患者例數(shù)進(jìn)行比較分析。吞咽功能恢復(fù)情況評價標(biāo)準(zhǔn)［5］如下：（1）治愈，吞咽功能達(dá)到洼田飲水試驗Ⅰ級，或提高2～3級；（2）顯效，吞咽功能雖未達(dá)到洼田飲水試驗Ⅰ級，但提高2～3級；（3）有效，吞咽功能達(dá)到洼田飲水試驗Ⅱ級，或提高1～2級；（4）無效，吞咽功能無明顯改善甚至有所減退。

1.3.2 SSA量表：SSA量表設(shè)計科學(xué)合理，評定內(nèi)容由易到難，是用于評價患者吞咽功能的專業(yè)量表。該量表最低18分，最高46分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、方差分析。檢驗水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后4組患者經(jīng)洼田飲水試驗治愈情況比較

各組治愈效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=9.164，P=0.023），其中D組的治愈率最高 （33.3%）。見表1。

2.2 各組干預(yù)前后SSA量表評分差異比較

分別將4組患者干預(yù)前后SSA得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，A組患者干預(yù)后SSA得分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P> 0.05） ；B組、C組患者干預(yù)后SSA得分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05） ；D組患者干預(yù)后SSA得分較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.01）。見表2。

表1 4組吞咽功能恢復(fù)情況對比情況

3 討論

吞咽困難是sTBI患者最為常見的并發(fā)癥之一。患者由于口腔、咽喉或食管等部位出現(xiàn)功能異常，在進(jìn)食后即刻或8～10 s內(nèi)，即可感受到咽、胸骨后或劍突后有黏著感、停滯感或哽塞感，給患者帶來極大痛苦及不便。本研究結(jié)果顯示，吞咽體操聯(lián)合冰刺激能有效改善sTBI患者的吞咽功能。

吞咽體操的設(shè)計原理是通過頭頸、口、腭、舌等部位的規(guī)律運動，使相應(yīng)肌群得到鍛煉，提高其協(xié)調(diào)性和靈活性，并借此不斷向大腦輸入刺激信號［6］，有助于建立良好的吞咽反射，從而改善患者吞咽功能。有研究［7］表明，吞咽體操訓(xùn)練能顯著改善腦梗死患者的吞咽功能，并提高治療滿意度。同時人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具備有限的自我修復(fù)能力，在輕度的損傷下可以達(dá)到功能重建。用冰刺激口腔及咽部的特定部位可以在一定程度上緩解吞咽肌群的緊張，帶動咀嚼肌與口輪匝肌協(xié)同運動，從而恢復(fù)吞咽反射［8］，改善吞咽功能。

表2 干預(yù)前后各組SSA評分差異比較

本研究發(fā)現(xiàn)，患者分別單獨給予吞咽體操或冰刺激干預(yù)前后的SSA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），證明了吞咽體操或冰刺激可以改善sTBI的吞咽功能。但吞咽體操聯(lián)合冰刺激對于患者吞咽功能的改善更為明顯 （P< 0.01），與付友梅等［9］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，吞咽體操聯(lián)合冰刺激可產(chǎn)生協(xié)同作用，能夠有效改善sTBI患者的吞咽功能。在臨床工作中，建議護(hù)士根據(jù)患者不同的吞咽障礙程度，制定個性化的吞咽功能干預(yù)方案，有效改善患者的吞咽功能，減少營養(yǎng)流失，促進(jìn)患者早日康復(fù)。