雷天霞，王海星，劉香，鄭永勝，陳進(jìn)忠，吳建海

（1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建 廈門 361003；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110004）

近年來，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)病率呈快速上升趨勢，約占消化道神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的48%［1］。術(shù)前評估腫瘤大小、浸潤深度以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤治療極其重要［1］。最新的共識指南［2-3］推薦對于直徑≤1 cm直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，因遠(yuǎn)處浸潤轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低，且大部分局限于黏膜層及黏膜下層，可通過內(nèi)鏡下治療達(dá)到臨床治愈。

內(nèi)鏡超聲檢查評估直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的大小和局部分期準(zhǔn)確性很高，對于確定治療方案有很大參考價值。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤評估一般使用微探頭內(nèi)鏡超聲檢查 （頻率20 MHz），可以清晰顯示病灶浸潤消化道管壁的層次，可根據(jù)病變內(nèi)部回聲提供診斷依據(jù)。但由于穿透性較弱，對于直腸周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價值有限。小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤一般局限于黏膜層及黏膜下層，極少浸潤至固有肌層，也極少有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究探討微探頭內(nèi)鏡超聲檢查在直徑≤1 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤治療中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象、儀器與分組

收集廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心2011年8月到2018年12月經(jīng)內(nèi)鏡診治的直徑≤1 cm直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；（2） 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 腫瘤直徑>1 cm；（2） 合并其他惡性腫瘤。共納入59例患者，男33例 （55.9%），女26例 （44.1%），平均年齡 （45.02±10.89） 歲。共63個病灶納入本研究 （其中4例患者直腸上均有2個病灶）。患者均是常規(guī)內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)病灶，無臨床癥狀，均在術(shù)前行盆腹腔CT掃描或核磁共振檢查評估有無腸周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)前是否行微探頭內(nèi)鏡超聲檢查分為內(nèi)鏡超聲組 （EUS組，n=40） 和對照組 （n=19）。儀器包括電子胃鏡或結(jié)腸鏡 （260或290型，日本Olympus公司）、超聲內(nèi)鏡系統(tǒng) （EU-M2000，日本Olympus公司） 。

1.2 治療

患者術(shù)前均未行活檢。45例行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) （endoscopic submucosal dissection，ESD），EUS組33例，對照組12例；14例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），EUS組7例，對照組7例?；颊呔谛g(shù)后6個月，1、2、3、5年隨訪檢查。

1.3 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查操作過程

檢查前使用50%硫酸鎂溶液充分清潔腸道；內(nèi)鏡插入直腸病灶部位，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入微探頭，同時經(jīng)內(nèi)鏡注水系統(tǒng)將脫氣水注入直腸腸腔內(nèi)，將探頭浸泡在水中對直腸病灶部位進(jìn)行掃查。

1.4 測量指標(biāo)

收集患者臨床資料，包括內(nèi)鏡下診斷、微探頭內(nèi)鏡超聲診斷以及病理診斷結(jié)果。通過內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲和病理測量EUS組病灶大小和浸潤深度；通過內(nèi)鏡、病理測量對照組病灶大小。內(nèi)鏡下病灶大小的測量根據(jù)活檢鉗大小作為尺度來判定［4］。病理學(xué)評估病灶大小、核分裂像、CK、SY、CD56、CgA、Ki-67指數(shù)、有無脈管侵犯及切緣情況，腫瘤分級采用歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

55例 （93.2%） 患者病理分級為G1，沒有脈管浸潤；4例 （6.8%） 患者為G2，其中1例有直腸周圍淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，接受了外科手術(shù)治療；1例因切緣陽性且脈管有浸潤，追加內(nèi)鏡下ESD術(shù)后創(chuàng)面活檢，活檢顯示病灶殘余陰性?；颊咝g(shù)中均無出血、穿孔，術(shù)后均無遲發(fā)性出血及穿孔。隨訪過程中均未見復(fù)發(fā)。隨訪時間180～2 675 d，中位隨訪時間567 d。

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P> 0.05）。見表1。

2.2 病灶內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲檢查及測量結(jié)果

結(jié)果顯示，內(nèi)鏡檢查48例 （81.4%） 表現(xiàn)為略微隆起或者扁平病灶，色澤略黃或稍蒼白 （圖1） ；11例（18.6%） 表現(xiàn)為隆起不規(guī)則病灶。微探頭內(nèi)鏡超聲檢查病灶均表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，位于直腸壁第2層或第3層內(nèi) （圖2）。

對照組內(nèi)鏡和病理測量病灶大小差別無統(tǒng)計學(xué)意義 （P> 0.05）。EUS組內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲和病理測量的病灶大小也無統(tǒng)計學(xué)差異 （P> 0.05）。見表1。說明內(nèi)鏡下借助測量工具能準(zhǔn)確估算病灶大小。

表1 EUS組與對照組臨床指標(biāo)比較

圖1 內(nèi)鏡下距肛門口6 cm直腸處見淡黃色結(jié)節(jié)樣隆起

2.3 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查與術(shù)后病理的腫瘤浸潤深度比較

術(shù)后病理結(jié)果顯示，11例 （18.6%） 病灶來源于直腸壁第2層，48例 （81.4%） 來源于直腸壁第3層。所有病灶均沒有累及固有肌層。EUS組中，內(nèi)鏡超聲結(jié)果顯示病灶來源于直腸壁第2層6例 （15.0%），第3層34例 （85.0%）；術(shù)后病理證實(shí)病灶來源于直腸壁第2層5例 （12.5%），第3層35例 （87.5%）。微探頭判斷準(zhǔn)確度為97.5%。

圖2 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查見低回聲腫塊起源于腸壁第2層

3 討論

小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是一種相對惰性的腫瘤，極少會發(fā)生腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)內(nèi)鏡局部切除病灶是治療的首選。對于直徑≤1 cm且沒有脈管浸潤的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可以達(dá)到臨床治愈，但前提條件是沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前評估直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是否存在轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤轉(zhuǎn)移的危險因素包括腫瘤大小、固有肌層侵犯、病理分級 （Ki-67指數(shù)和核分裂像）、脈管浸潤以及不典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)［7-8］。腫瘤直徑>1 cm且有淋巴管浸潤表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強(qiáng)相關(guān)；如具有其中一個表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為16%［8］，如果二者同時出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為77%［9］。有研究［10］報道小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)生腸周淋巴轉(zhuǎn)移的概率為9.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率為2%～8%［11-12］。本研究中，病理分級為G2患者中只有1例 （1.7%） 發(fā)現(xiàn)腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較JIANG 等［13］研究結(jié)果概率小，可能是本研究樣本較小所致。為了確定術(shù)前有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有患者均接受術(shù)前CT或MRI檢查。內(nèi)鏡超聲檢查能夠確定直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病灶大小及分期，這對治療方案的選擇非常重要［14-15］。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲檢查、病理測量的病灶大小沒有統(tǒng)計學(xué)差異 （P> 0.05），可見內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確測量病灶大小，對于小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，微探頭內(nèi)鏡超聲檢查價值可能有限。分析其原因可能為： （1） 小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病灶小，界限清晰，侵犯固有肌層可能性很低，內(nèi)鏡下可準(zhǔn)確估計病灶大??；（2） 微探頭視野較小，穿透力差，往往不能探及腸周淋巴結(jié)；（3） 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查無法判斷病灶的病理分級和脈管浸潤情況，病灶分期有限。因此，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理分級和CT或MRI來判斷。

之前有研究［16-17］指出內(nèi)鏡測量病灶大小不準(zhǔn)確。本研究結(jié)果表明，對于小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡均可準(zhǔn)確測量病灶大小。本研究中所有病灶均沒有侵犯直腸固有肌層，因此認(rèn)為小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤術(shù)前微探頭內(nèi)鏡超聲檢查評估并不是必須的，與 PARK等［18］研究結(jié)果一致。

綜上所述，對于直徑≤1 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤內(nèi)鏡治療前未行微探頭內(nèi)鏡超聲檢查不會影響患者的后續(xù)診療。本研究存在的不足之處： （1） 本研究是回顧性研究，數(shù)據(jù)可能存在選擇性偏倚；（2） 病灶大小因內(nèi)鏡醫(yī)師不同而出現(xiàn)偏倚；（3） 樣本較小，尚需多中心、前瞻性的臨床對照研究來進(jìn)一步論證。