吳昌松，張波

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 凱里 556000；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，貴陽 550001）

腦卒中是導(dǎo)致我國居民死亡的首位病因。出血性腦卒中約占全部腦卒中的20%，發(fā)病率約為159/10萬，80%為高血壓導(dǎo)致，具有發(fā)病率高、致死率和致殘率高等特點，嚴重影響我國居民的生命安全和生活質(zhì)量［1-2］。手術(shù)是高血壓性腦出血的主要治療方式［3］。立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是根據(jù)CT定位來確定穿刺點、穿刺方向和穿刺深度，可通過各種軟通道和硬通道持續(xù)溶解和引流血腫。立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)操作簡單，部分患者可在局部麻醉下實施［4］。但無論采用何種手術(shù)方式，術(shù)后患者均有再出血風(fēng)險，且再出血后病死率及致殘率顯著增加。因此明確影響高血壓性腦出血術(shù)后再出血的因素并進行針對性干預(yù)有利于改善患者的預(yù)后［5-6］。研究［7-8］顯示，顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致高血壓性腦出血患者病情加重和死亡的主要因素。腦脊液/腦內(nèi)室體積（cerebrospinal fluid/ intra-cerebroventricular volume，CSF/ICV） 與顱腦損傷的顱內(nèi)壓密切相關(guān)，但CSF/ICV對高血壓性腦出血患者術(shù)后再出血的臨床預(yù)測研究鮮有報道。本研究對我院行立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療的高血壓性腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討CSF/ICV對高血壓性腦出血患者術(shù)后再出血的預(yù)測價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2018年11月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的高血壓性腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準： （1） 綜合患者病史、臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查等資料，符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準［9］；（2） 年齡>18歲，符合手術(shù)治療適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證，在我院由同一組醫(yī)師行立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；（3） 病歷資料完整。排除標(biāo)準： （1） 外傷性顱腦血腫、亞急性或慢性血腫；（2） 動脈瘤引發(fā)的出血；（3） 術(shù)中死亡或放棄搶救者；（4） 合并惡性腫瘤、心理疾病、精神疾病者；（5） 病歷資料欠缺無法完成臨床分析。共納入308例，男163例，女145例。

1.2 臨床指標(biāo)采集

記錄患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間、格拉斯哥昏迷評分 （Glasgow coma score，GCS）、血腫量、顱內(nèi)壓等臨床資料?；颊咝g(shù)前均行CT掃描，測量計算CSF/ICV水平，術(shù)后72 h內(nèi)根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT確定是否存在再出血［10-11］： （1） 術(shù)后0～24 h顱腦CT顯示原有出血部位血腫大于術(shù)前；（2） 術(shù)后24～72 h先觀察到血腫消失后又在原有血腫部位觀察到血腫；（3）CT復(fù)查顱內(nèi)血腫體積高于排出量和殘存量之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計量資料采用表示，2組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率 （%） 表示，2組比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，多因素分析采用二分類多因素logistic分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

308例患者中，術(shù)后再出血46例，再出血發(fā)生率14.94%。

2.1 CSF/ICV與顱內(nèi)壓相關(guān)分析

結(jié)果顯示，再出血患者術(shù)前CSF/ICV和顱內(nèi)壓顯著高于未再出血患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.001）。見表1。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CSF/ICV和顱內(nèi)壓呈正相關(guān) （r=0.882，P< 0.05）。

表1 再出血與未再出血患者CSF/ICV和顱內(nèi)壓比較Tab.1 Comparison of CSF/ICV and intracranial pressure between patients with and without rebleeding

2.2 術(shù)后再出血的單因素分析

結(jié)果顯示，再出血患者和未再出血患者手術(shù)時機、術(shù)后血壓、存在統(tǒng)計學(xué)差異 （均P< 0.05）。而其他指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （均P> 0.05），見表2。

2.3 術(shù)后再出血的二分類多因素logistic分析

以是否發(fā)生術(shù)后再出血為應(yīng)變量，將CSF/ICV及單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行賦值引入二分類多因素logistic分析，結(jié)果顯示CSF/ICV（OR=5.372，P< 0.001）、術(shù)后血壓 （OR=3.614，P<0.001）、手術(shù)時機 （OR=0.701，P=0.001） 是影響高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的獨立因素。見表3。

3 討論

手術(shù)清除血腫是治療高血壓性腦出血的主要方法，但無論是開顱清除、內(nèi)鏡下清除還是立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后再出血均是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素，而且再出血后致殘率和病死率均高于初次發(fā)病，因此如何降低術(shù)后再出血發(fā)生率成為臨床研究熱點［12］。研究［13-14］顯示立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后再出血率為5%～21%。本研究結(jié)果顯示308例患者術(shù)后再出血發(fā)生率14.94%，與以往研究結(jié)果一致。

表2 術(shù)后再出血的單因素分析 ［n （%）］Tab.2 Single factor analysis of the influence of postoperative rebleeding ［n （%）］

表3 術(shù)后再出血的二分類多因素logistic分析Tab.3 Binary classification and multivariate logistic analysis of postoperative rebleeding

研究［15］顯示，腦出血后腦水腫形成、血腫周圍缺血，顱內(nèi)壓升高，為維持腦灌注，血壓代償性升高。高血壓微創(chuàng)術(shù)后再出血發(fā)生與血壓變異性密切相關(guān)，收縮壓和 （或） 舒張壓持續(xù)處于較高水平可導(dǎo)致出血持續(xù)和血腫擴大，術(shù)后6 h～3 d內(nèi)收縮壓高水平可增加出血風(fēng)險。長期血壓升高患者腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變，活動、激動等情況下可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈破裂出血，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰［16］。本研究結(jié)果顯示術(shù)后血壓升高是再出血的影響因素，與以往研究結(jié)果一致。腦出血手術(shù)按發(fā)病時間分為0～6 h、6～24 h和>24 h 3個階段，出血早期血腫不穩(wěn)定，手術(shù)可破壞血腫形成的血管壓迫，破裂血管失去血栓支撐易再次發(fā)生出血，但早期手術(shù)可減少患者功能障礙［17］。研究顯示［18-19］患者腦出血6 h內(nèi)處于出血進行發(fā)展期，出血未停止，大約1/3的初始血腫可以在幾小時內(nèi)繼續(xù)增加，超早期手術(shù)處理不穩(wěn)定的血腫會增加再出血的風(fēng)險。出血12 h后神經(jīng)細胞損傷增加，腦水腫嚴重，腦組織損傷不可逆轉(zhuǎn)，預(yù)后不良。因此出血6～12 h是出血穩(wěn)定后至發(fā)生各種不可逆損傷之前去除血腫的最佳時機，能夠減輕腦組織受壓，減少再出血發(fā)生，顯著改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示手術(shù)時機是術(shù)后再出血的保護性因素，與以往研究結(jié)果一致。

急性顱內(nèi)壓升高是高血壓性腦出血的常見臨床表現(xiàn)，也是引發(fā)繼發(fā)性腦功能損害的重要因素，因此觀察顱內(nèi)壓變化有助于早期發(fā)現(xiàn)病情。目前常用的顱內(nèi)壓監(jiān)測方式為有創(chuàng)監(jiān)測，存在顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫等潛在危險因素，因此臨床應(yīng)用受到限制。有研究［20］顯示，CT掃描不僅用于顱腦損傷輔助診斷，通過CT掃描測量CSF/ICV還可用于顱腦損傷的預(yù)后評估。楊勇等［8］研究顯示，CSF/ICV和閉合性顱腦損傷的顱內(nèi)壓顯著正相關(guān)，而與GCS評分負相關(guān)，認為CT掃描得到的CSF/ICV數(shù)據(jù)有助于顱腦損傷病情的評估。本研究結(jié)果顯示，CSF/ICV是高血壓性腦出血患者立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后再出血影響因素，與患者顱內(nèi)壓呈正相關(guān)，與楊勇等［8］研究結(jié)論一致。

綜上所述，與術(shù)后血壓、手術(shù)時機一樣，CSF/ICV是高血壓性腦出血術(shù)后再出血的影響因素，其作用機制尚需進一步研究探討。