朱迪，祝雪妍，羅鋼

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，沈陽 110001）

孤立性血尿在小兒腎臟疾病的臨床分類中屬于原發(fā)性腎小球疾病。孤立性血尿是指僅有尿液中紅細胞超過正常，且為腎小球源性血尿，而無確切的全身性和 （或） 泌尿系統(tǒng)疾病以及相關(guān)檢查異常（如水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能減退等），并排除急性鏈球菌感染后腎炎和繼發(fā)性腎臟疾病 （紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型病毒性肝炎相關(guān)性腎炎）。孤立性血尿常見病理類型較輕，預(yù)后較好，但病理改變嚴重者并不少見，故應(yīng)依據(jù)腎活檢指征積極完善腎活檢，以明確病理類型，及時給予治療。本研究旨在分析孤立性血尿兒童中血尿類型與腎臟病理類型的關(guān)系，為兒童進行腎活檢明確腎臟病理類型提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2019年2月我科收治的臨床診斷為孤立性血尿的患兒共261例，其中90例完善腎活檢。90例患兒中，男46例，女44例；年齡4～16歲，平均年齡 （9.7±1.13） 歲；鏡下血尿62例，肉眼血尿28例。對所有行腎活檢的患兒進行隨訪，隨訪時間0.5～5年，除更換電話號碼和信息不完善者，共隨訪45例。

1.2 孤立性血尿的臨床診斷標準［1］

（1） 肉眼血尿和 （或） 鏡下血尿 （均為腎小球源性血尿），臨床無水腫、高血壓和體格發(fā)育異常；（2）無血生化、腎功能、免疫學(xué)異常 （抗鏈球菌溶血素“O”、補體C3、乙肝表面抗原和抗核抗體均正常）；（3）無或僅有輕微蛋白尿 （24 h尿蛋白量<250 mg），肉眼血尿除外；（4） 經(jīng)影像學(xué)檢查排除泌尿系畸形和結(jié)石。

1.3 腎活檢指征［1］

（1） 鏡下血尿病史≥6個月，肉眼血尿持續(xù)半個月以上或反復(fù)發(fā)作2次；（2） 保守檢查方法不能明確病因。

1.4 腎活檢方式

所有患兒均在超聲引導(dǎo)下實施經(jīng)皮腎活檢穿刺術(shù)，腎臟組織行光鏡、免疫熒光電鏡檢查。

1.5 分組

1.5.1 病理類型分組：由輕至重分為4組，（1） 未見明顯異常；（2） 輕微腎小球病變/薄基底膜腎??；（3）系膜增生樣腎小球病變；（4） IgA腎病。其中IgA腎病根據(jù)Lee分級，由輕至重分為3個亞組［2］： （1） Ⅰ～Ⅱ級；（2） Ⅲ級；（3） Ⅳ～Ⅴ級。

1.5.2 血尿類型分組：分為肉眼血尿和鏡下血尿。鏡下血尿依據(jù)紅細胞數(shù)分為4組： （1） 5～10/高倍視野（HP）；（2） 11～15/HP；（3） 16～20/HP；（4） >20/HP。

1.5.3 隨訪結(jié)果分組：按尿常規(guī)恢復(fù)情況分組，（1）尿常規(guī)已正常；（2） 尿常規(guī)偶有異常；（3） 尿常規(guī)持續(xù)異常；（4） 腎功能減退或死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗進行組間比較，等級資料采用線性χ2檢驗進行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血尿類型和腎活檢病理類型情況

90例患兒中肉眼血尿28例 （31.11%），鏡 下血尿62例 （68.89%）；病理類型未見明顯異常14例 （15.56%），輕微腎小球病變/薄基底膜腎病35例（38.89%），系膜增生樣腎小球病變10例 （11.11%），IgA腎病31例 （34.44%）。

28例肉眼血尿患兒中未見明顯異常4例（14.29%），輕微腎小球病 變/薄基底膜腎病1例（3.57%），系膜增生樣腎小球病變2例 （7.14%），IgA腎病21例 （75.00%）。62例鏡下血尿患兒中未見明顯異常10例 （16.13%），輕微腎小球病變/薄基底膜腎病34例 （54.84%），系膜增生樣腎小球病變8例 （12.90%），IgA腎病10例 （16.13%）。

2.2 2組血尿患兒腎臟病理類型的比較

2.2.1 2組血尿患兒不同腎臟病理類型所占比例的比較：單因素χ2檢驗結(jié)果顯示，鏡下血尿組患兒腎臟病理類型中輕微腎小球病變/薄基底膜腎病所占比例顯著高于肉眼血尿組，而IgA腎病所占比例顯著低于肉眼血尿組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05）。2組血尿患兒比較，病理類型中系膜增生樣腎小球病變和未見明顯異常的比例無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）。見表1。

2.2.2 血尿類型與腎臟病理類型的關(guān)系：線性趨勢χ2檢驗結(jié)果顯示，與鏡下血尿相比，肉眼血尿所占比例與腎臟病理改變嚴重程度具有線性趨勢，即肉眼血尿所占比例隨著腎臟病理改變程度的加重而增加 （P< 0.001）。見表2。

2.3 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級的比較

2.3.1 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級所占比例的比較：單因素χ2檢驗結(jié)果顯示，肉眼血尿與鏡下血尿2組患兒比較，IgA腎病Lee分級無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）。見表3。

2.3.2 血尿類型與IgA腎病Lee分級的關(guān)系：線性趨勢性χ2檢驗結(jié)果顯示，與鏡下血尿相比，肉眼血尿所占比例與IgA腎病Lee分級程度之間無顯著線性趨勢 （P> 0.05），即血尿類型與Lee分級無關(guān)。見表4。

表1 2組血尿患兒不同腎臟病理類型所占比例的比較［n（%）］Tab.1 Comparison of renal pathological types in the two groups of hematuria ［n（%）］

表2 血尿類型與腎臟病理類型的關(guān)系［n（%）］Tab.2 Relationship between the type of hematuria and renal pathological type ［n（%）］

表3 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級所占比例的比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the proportion of Lee grade in IgA nephropathy between the two groups of hematuria［n（%）］

2.4 鏡下血尿紅細胞數(shù)與腎臟病理類型的關(guān)系

線性趨勢性χ2檢驗結(jié)果顯示，鏡下血尿紅細胞數(shù)與病理改變的嚴重程度之間無顯著線性趨勢 （P>0.05），即鏡下血尿紅細胞數(shù)與病理分型無關(guān)。見表5。

2.5 隨訪結(jié)果

對45例患兒進行0.5～5年的隨訪，尿常規(guī)持續(xù)異常35例 （77.78%），尿常規(guī)偶有異常7例 （15.55%），尿常規(guī)恢復(fù)正常3例 （6.67%），無腎功能減退和死亡病例。

表4 血尿類型與IgA腎病Lee分級的關(guān)系［n（%）］Tab.4 Relationship between the type of hematuria and Lee grade of IgA nephropathy［n（%）］

表5 鏡下血尿紅細胞數(shù)與腎臟病理類型的關(guān)系［n（%）］Tab.5 Relationship between the number of red blood cells in hematuria under microscope and renal pathological type［n（%）］

3 討論

孤立性血尿的患病率并不低，1980年對22 4291名2～14歲健康兒童進行的尿篩查研究顯示，孤立性血尿占0.42%［3］。李玉峰等［4］的研究報道977例接受經(jīng)皮腎活檢的患兒中，臨床診斷孤立性血尿最為常見 （317例，占32.4%），可見孤立性血尿已為常見疾病。但引起孤立性血尿的病因各地報道不一，1996年中國報告［5］的單純血尿患兒腎組織病理學(xué)所見，系膜增生性腎炎124例，IgA腎病66例，輕微病變39例，局灶節(jié)段硬化31例，薄基底膜腎病25例，Alport綜合征9例。LI等［6］的研究顯示，薄基底膜腎病是最常見的病理類型，其次是IgA腎病。陳曉英等［1］對兒童孤立性血尿的臨床病理進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童孤立性血尿腎臟病理以輕微病變、基本正常、IgA腎病為常見類型，與本研究結(jié)果相似。而PIQUERAS等［7］報道322例患兒的腎組織病理學(xué)為Alport綜合征86例，IgA腎病78例，薄基底膜腎病50例，其他類型腎炎32例，腎小球血管病28例，正常腎組織48例。但本組資料中未見Alport綜合征，導(dǎo)致各地區(qū)報道結(jié)果不同的原因可能與腎活檢指征不一致有關(guān)。以上報道結(jié)果均一致顯示，孤立性血尿腎臟嚴重病理改變并不少見，但孤立性血尿多數(shù)表現(xiàn)為鏡下血尿（68.89%），這與MEYERS［8］的研究結(jié)果一致。由于患兒臨床表現(xiàn)較輕而得不到家屬的足夠重視，因此延誤診治。

從本組資料可見，腎臟病理類型中輕微腎小球病變/薄基底膜腎病排在第1位，這與陳曉英等［1］的報道一致。IgA腎病排在第2位，且主要存在于肉眼血尿患兒中，肉眼血尿患兒中IgA腎病的發(fā)生率高于鏡下血尿患兒 （P< 0.05），提示IgA腎病是表現(xiàn)為肉眼血尿的孤立性血尿的主要原因，這與苗靜等［9］的研究結(jié)果一致。國內(nèi)學(xué)者［10］對 112例無癥狀蛋白尿和無癥狀血尿行腎活檢的患兒資料進行分析，結(jié)果表明，無癥狀血尿中以IgA腎病最常見。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為肉眼血尿的患兒腎臟病理改變較重 （P<0.001）。而蔡勇等［11］的研究認為肉眼血尿和鏡下血尿者Lee分級、腎臟不良病理表現(xiàn)比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這種差異可能是研究例數(shù)不同以及選擇的腎穿刺標準不同所致。謝敏等［12］的研究顯示，孤立性血尿患兒的Lee分級以Ⅰ～Ⅱ級常見，與本研究結(jié)果大致相同，可見IgA腎病Lee分級中以輕型為主。但血尿的嚴重程度與Lee分級并無關(guān)系 （P> 0.05），因此并不能單純通過臨床表現(xiàn)及實驗室檢查來推斷腎臟病理的嚴重程度。

對所有孤立性血尿患兒進行隨訪，77.77%的患兒仍存在持續(xù)性尿改變，無腎功能減退和死亡病例。莫櫻［13］提出孤立性血尿患兒預(yù)后良好，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)腎功能不全病例，與本研究結(jié)果相同。但日本NOZAWA［14］對181例IgA腎病患兒進行隨訪，平均時間7.3年，結(jié)果顯示，50%臨床緩解，46%仍有持續(xù)性尿改變，4%進展為終末期腎病。VIVANTE等［15］對以色列23 690例孤立性血尿青少年平均隨訪22年后發(fā)現(xiàn)，其中0.7%的患者進展至終末期腎病，認為在青少年中持續(xù)性無癥狀鏡下血尿是發(fā)生終末期腎病的獨立危險因素。也有國外研究認為多數(shù)IgA腎病預(yù)后良好，但IgA腎病并不完全是良性經(jīng)過，15%～20%的患者在起病后10年內(nèi)、30%～40%的患者在起病后20年內(nèi)進展至終末期腎病。本研究未發(fā)現(xiàn)腎功能減退和死亡病例，可能與失訪以及隨訪時間較短有關(guān)，因此還需加強隨訪觀察。

綜上所述，孤立性血尿患兒大多數(shù)腎臟病理改變較輕，但仍有部分病例腎臟病理改變較重。隨著入園、入學(xué)體檢的普及，檢出腎小球源性血尿的患兒越來越多，但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查并不是判斷腎臟病理改變輕重的指標，腎活檢則是明確腎臟病理損傷程度的金標準。故對于符合腎活檢指征的患兒應(yīng)積極建議完善腎活檢，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后。