朱迪,祝雪妍,羅鋼
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,沈陽 110001)
孤立性血尿在小兒腎臟疾病的臨床分類中屬于原發(fā)性腎小球疾病。孤立性血尿是指僅有尿液中紅細胞超過正常,且為腎小球源性血尿,而無確切的全身性和 (或) 泌尿系統(tǒng)疾病以及相關(guān)檢查異常(如水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能減退等),并排除急性鏈球菌感染后腎炎和繼發(fā)性腎臟疾病 (紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型病毒性肝炎相關(guān)性腎炎)。孤立性血尿常見病理類型較輕,預(yù)后較好,但病理改變嚴重者并不少見,故應(yīng)依據(jù)腎活檢指征積極完善腎活檢,以明確病理類型,及時給予治療。本研究旨在分析孤立性血尿兒童中血尿類型與腎臟病理類型的關(guān)系,為兒童進行腎活檢明確腎臟病理類型提供科學(xué)的理論依據(jù)。
選擇2006年1月至2019年2月我科收治的臨床診斷為孤立性血尿的患兒共261例,其中90例完善腎活檢。90例患兒中,男46例,女44例;年齡4~16歲,平均年齡 (9.7±1.13) 歲;鏡下血尿62例,肉眼血尿28例。對所有行腎活檢的患兒進行隨訪,隨訪時間0.5~5年,除更換電話號碼和信息不完善者,共隨訪45例。
(1) 肉眼血尿和 (或) 鏡下血尿 (均為腎小球源性血尿),臨床無水腫、高血壓和體格發(fā)育異常;(2)無血生化、腎功能、免疫學(xué)異常 (抗鏈球菌溶血素“O”、補體C3、乙肝表面抗原和抗核抗體均正常);(3)無或僅有輕微蛋白尿 (24 h尿蛋白量<250 mg),肉眼血尿除外;(4) 經(jīng)影像學(xué)檢查排除泌尿系畸形和結(jié)石。
(1) 鏡下血尿病史≥6個月,肉眼血尿持續(xù)半個月以上或反復(fù)發(fā)作2次;(2) 保守檢查方法不能明確病因。
所有患兒均在超聲引導(dǎo)下實施經(jīng)皮腎活檢穿刺術(shù),腎臟組織行光鏡、免疫熒光電鏡檢查。
1.5.1 病理類型分組:由輕至重分為4組,(1) 未見明顯異常;(2) 輕微腎小球病變/薄基底膜腎??;(3)系膜增生樣腎小球病變;(4) IgA腎病。其中IgA腎病根據(jù)Lee分級,由輕至重分為3個亞組[2]: (1) Ⅰ~Ⅱ級;(2) Ⅲ級;(3) Ⅳ~Ⅴ級。
1.5.2 血尿類型分組:分為肉眼血尿和鏡下血尿。鏡下血尿依據(jù)紅細胞數(shù)分為4組: (1) 5~10/高倍視野(HP);(2) 11~15/HP;(3) 16~20/HP;(4) >20/HP。
1.5.3 隨訪結(jié)果分組:按尿常規(guī)恢復(fù)情況分組,(1)尿常規(guī)已正常;(2) 尿常規(guī)偶有異常;(3) 尿常規(guī)持續(xù)異常;(4) 腎功能減退或死亡。
采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗進行組間比較,等級資料采用線性χ2檢驗進行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
90例患兒中肉眼血尿28例 (31.11%),鏡 下血尿62例 (68.89%);病理類型未見明顯異常14例 (15.56%),輕微腎小球病變/薄基底膜腎病35例(38.89%),系膜增生樣腎小球病變10例 (11.11%),IgA腎病31例 (34.44%)。
28例肉眼血尿患兒中未見明顯異常4例(14.29%),輕微腎小球病 變/薄基底膜腎病1例(3.57%),系膜增生樣腎小球病變2例 (7.14%),IgA腎病21例 (75.00%)。62例鏡下血尿患兒中未見明顯異常10例 (16.13%),輕微腎小球病變/薄基底膜腎病34例 (54.84%),系膜增生樣腎小球病變8例 (12.90%),IgA腎病10例 (16.13%)。
2.2.1 2組血尿患兒不同腎臟病理類型所占比例的比較:單因素χ2檢驗結(jié)果顯示,鏡下血尿組患兒腎臟病理類型中輕微腎小球病變/薄基底膜腎病所占比例顯著高于肉眼血尿組,而IgA腎病所占比例顯著低于肉眼血尿組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)。2組血尿患兒比較,病理類型中系膜增生樣腎小球病變和未見明顯異常的比例無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)。見表1。
2.2.2 血尿類型與腎臟病理類型的關(guān)系:線性趨勢χ2檢驗結(jié)果顯示,與鏡下血尿相比,肉眼血尿所占比例與腎臟病理改變嚴重程度具有線性趨勢,即肉眼血尿所占比例隨著腎臟病理改變程度的加重而增加 (P< 0.001)。見表2。
2.3.1 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級所占比例的比較:單因素χ2檢驗結(jié)果顯示,肉眼血尿與鏡下血尿2組患兒比較,IgA腎病Lee分級無統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)。見表3。
2.3.2 血尿類型與IgA腎病Lee分級的關(guān)系:線性趨勢性χ2檢驗結(jié)果顯示,與鏡下血尿相比,肉眼血尿所占比例與IgA腎病Lee分級程度之間無顯著線性趨勢 (P> 0.05),即血尿類型與Lee分級無關(guān)。見表4。
表1 2組血尿患兒不同腎臟病理類型所占比例的比較[n(%)]Tab.1 Comparison of renal pathological types in the two groups of hematuria [n(%)]
表2 血尿類型與腎臟病理類型的關(guān)系[n(%)]Tab.2 Relationship between the type of hematuria and renal pathological type [n(%)]
表3 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級所占比例的比較[n(%)]Tab.3 Comparison of the proportion of Lee grade in IgA nephropathy between the two groups of hematuria[n(%)]
線性趨勢性χ2檢驗結(jié)果顯示,鏡下血尿紅細胞數(shù)與病理改變的嚴重程度之間無顯著線性趨勢 (P>0.05),即鏡下血尿紅細胞數(shù)與病理分型無關(guān)。見表5。
對45例患兒進行0.5~5年的隨訪,尿常規(guī)持續(xù)異常35例 (77.78%),尿常規(guī)偶有異常7例 (15.55%),尿常規(guī)恢復(fù)正常3例 (6.67%),無腎功能減退和死亡病例。
表4 血尿類型與IgA腎病Lee分級的關(guān)系[n(%)]Tab.4 Relationship between the type of hematuria and Lee grade of IgA nephropathy[n(%)]
表5 鏡下血尿紅細胞數(shù)與腎臟病理類型的關(guān)系[n(%)]Tab.5 Relationship between the number of red blood cells in hematuria under microscope and renal pathological type[n(%)]
孤立性血尿的患病率并不低,1980年對22 4291名2~14歲健康兒童進行的尿篩查研究顯示,孤立性血尿占0.42%[3]。李玉峰等[4]的研究報道977例接受經(jīng)皮腎活檢的患兒中,臨床診斷孤立性血尿最為常見 (317例,占32.4%),可見孤立性血尿已為常見疾病。但引起孤立性血尿的病因各地報道不一,1996年中國報告[5]的單純血尿患兒腎組織病理學(xué)所見,系膜增生性腎炎124例,IgA腎病66例,輕微病變39例,局灶節(jié)段硬化31例,薄基底膜腎病25例,Alport綜合征9例。LI等[6]的研究顯示,薄基底膜腎病是最常見的病理類型,其次是IgA腎病。陳曉英等[1]對兒童孤立性血尿的臨床病理進行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兒童孤立性血尿腎臟病理以輕微病變、基本正常、IgA腎病為常見類型,與本研究結(jié)果相似。而PIQUERAS等[7]報道322例患兒的腎組織病理學(xué)為Alport綜合征86例,IgA腎病78例,薄基底膜腎病50例,其他類型腎炎32例,腎小球血管病28例,正常腎組織48例。但本組資料中未見Alport綜合征,導(dǎo)致各地區(qū)報道結(jié)果不同的原因可能與腎活檢指征不一致有關(guān)。以上報道結(jié)果均一致顯示,孤立性血尿腎臟嚴重病理改變并不少見,但孤立性血尿多數(shù)表現(xiàn)為鏡下血尿(68.89%),這與MEYERS[8]的研究結(jié)果一致。由于患兒臨床表現(xiàn)較輕而得不到家屬的足夠重視,因此延誤診治。
從本組資料可見,腎臟病理類型中輕微腎小球病變/薄基底膜腎病排在第1位,這與陳曉英等[1]的報道一致。IgA腎病排在第2位,且主要存在于肉眼血尿患兒中,肉眼血尿患兒中IgA腎病的發(fā)生率高于鏡下血尿患兒 (P< 0.05),提示IgA腎病是表現(xiàn)為肉眼血尿的孤立性血尿的主要原因,這與苗靜等[9]的研究結(jié)果一致。國內(nèi)學(xué)者[10]對 112例無癥狀蛋白尿和無癥狀血尿行腎活檢的患兒資料進行分析,結(jié)果表明,無癥狀血尿中以IgA腎病最常見。本研究發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn)為肉眼血尿的患兒腎臟病理改變較重 (P<0.001)。而蔡勇等[11]的研究認為肉眼血尿和鏡下血尿者Lee分級、腎臟不良病理表現(xiàn)比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這種差異可能是研究例數(shù)不同以及選擇的腎穿刺標準不同所致。謝敏等[12]的研究顯示,孤立性血尿患兒的Lee分級以Ⅰ~Ⅱ級常見,與本研究結(jié)果大致相同,可見IgA腎病Lee分級中以輕型為主。但血尿的嚴重程度與Lee分級并無關(guān)系 (P> 0.05),因此并不能單純通過臨床表現(xiàn)及實驗室檢查來推斷腎臟病理的嚴重程度。
對所有孤立性血尿患兒進行隨訪,77.77%的患兒仍存在持續(xù)性尿改變,無腎功能減退和死亡病例。莫櫻[13]提出孤立性血尿患兒預(yù)后良好,隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)腎功能不全病例,與本研究結(jié)果相同。但日本NOZAWA[14]對181例IgA腎病患兒進行隨訪,平均時間7.3年,結(jié)果顯示,50%臨床緩解,46%仍有持續(xù)性尿改變,4%進展為終末期腎病。VIVANTE等[15]對以色列23 690例孤立性血尿青少年平均隨訪22年后發(fā)現(xiàn),其中0.7%的患者進展至終末期腎病,認為在青少年中持續(xù)性無癥狀鏡下血尿是發(fā)生終末期腎病的獨立危險因素。也有國外研究認為多數(shù)IgA腎病預(yù)后良好,但IgA腎病并不完全是良性經(jīng)過,15%~20%的患者在起病后10年內(nèi)、30%~40%的患者在起病后20年內(nèi)進展至終末期腎病。本研究未發(fā)現(xiàn)腎功能減退和死亡病例,可能與失訪以及隨訪時間較短有關(guān),因此還需加強隨訪觀察。
綜上所述,孤立性血尿患兒大多數(shù)腎臟病理改變較輕,但仍有部分病例腎臟病理改變較重。隨著入園、入學(xué)體檢的普及,檢出腎小球源性血尿的患兒越來越多,但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查并不是判斷腎臟病理改變輕重的指標,腎活檢則是明確腎臟病理損傷程度的金標準。故對于符合腎活檢指征的患兒應(yīng)積極建議完善腎活檢,爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,改善預(yù)后。