耿學軍

患者男性，78歲，因“反復咳嗽、氣喘伴胸悶1年”就診。體檢：血壓135/85 mmHg，心率80次/min，律不齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。胸片示兩肺紋理增多、紋亂、纖細，肺野透亮度明顯增多，兩肺胸膜下見多發(fā)囊狀透亮影。臨床診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫。心電圖（圖1）示：竇性心率130次/min，ⅡP波振幅達0.25～0.30 mV，房室傳導比例多為2∶1，P-R間期固定時間為0.19 s，R6后的T波上可見一提前出現(xiàn)的P'波（其后無QRS波群），各QRS寬大畸形，時間0.14 s，V1呈rsR型。心電圖診斷：竇性心動過速；二度二型房室傳導阻滯；完全性右束支傳導阻滯；P波高尖提示右心房肥大；偶發(fā)房性期前收縮。

討論 心臟傳導系統(tǒng)包括竇房結(jié)、房室結(jié)、結(jié)間束、希氏束、左右束支、浦肯野纖維。竇房結(jié)在無外界刺激的情況下能自動有節(jié)律地發(fā)放激動，當激動在傳導系統(tǒng)中因病理因素發(fā)生傳導延緩或中斷稱為傳導阻滯，常見的阻滯部位有房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等。房室傳導阻滯分為一度、二度和三度，二度房室傳導阻滯可分為一型和二型，其中二型的心電圖具有以下特征：竇性P波順序規(guī)則出現(xiàn)；部分P波因阻滯不能順傳心室；至少有連續(xù)2個P波能夠順傳心室且PR間期固定；發(fā)生阻滯時如心室率慢于阻滯點以下潛在起搏點的上限頻率時可形成逸搏或逸搏心律。

圖1患者的心電圖（P'波為未順傳的房性期前收縮）

2∶1房室傳導阻滯是二度房室傳導阻滯中的特殊類型，一型、二型均可引起，一般而言2∶1房室傳導阻滯伴寬QRS波群時當PR間期正?；蚪咏８叨忍崾鞠Ｊ鲜h端發(fā)生了傳導阻滯[1]。持續(xù)性2∶1房室傳導阻滯極易誤診為竇性心動過緩，二度二型房室傳導阻滯中房室傳導比例由2∶1突然變?yōu)?∶1時可導致心率突然加快而誤診為非持續(xù)性房性心動過速[2]。圖1中QRS波群寬大畸形呈右束支傳導阻滯圖形，但其前均見P波（PR間期固定）說明QRS波群均為室上性，房性期前收縮（無論是否順傳心室）極易侵入竇房結(jié)導致節(jié)律重整，因此房性期前收縮的代償間歇多不完全，R6波的T波上提前出現(xiàn)的P波形態(tài)與竇性P波完全不同應為未順傳心室的房性期前收縮，因該激動未侵入竇房結(jié)、未引起節(jié)律重整而出現(xiàn)完全性代償間歇，與R6波的T波相比較其它T波振幅明顯增高說明R6波以外搏動的T波上均有P波疊加，P波形態(tài)符合竇性P波的特征，因此可以排除非持續(xù)性房性心動過速及未順傳心室的房性期前收縮。

總之，在分析心電圖時當心室率由慢突然變快一定要注意慢心室率波形中T波形態(tài)的變化，如T波有明顯切跡或振幅異常時需要排除2∶1房室傳導阻滯及未順傳的房性期前收縮二聯(lián)律引起的心動過緩。