陳涵

慢性心力衰竭患者經(jīng)優(yōu)化藥物治療后左心室 射血分數(shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）≤35%被普遍認為是應用植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）進行心源性猝死一級預防的適應證。近年來，以沙庫巴曲/纈沙坦為代表的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）在心力衰竭治療領域取得了重大突破，改變了長期以來腎素血管緊張腎醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑“三足鼎立”的局面。其提高LVEF和改善預后的顯著效果也得到了國內(nèi)外各學會心力衰竭治療指南的強力推薦。由意大利學者開展的一項多中心研究（SAVE-ICD研究，注冊號：NCT03935087）探討了應用沙庫巴曲/纈沙坦是否可降低心力衰竭患者ICD植入需求，其初步結(jié)果在2020歐洲心律協(xié)會（European Heart Rhythm Association，EHRA）的網(wǎng)絡會上公布。

SAVE-ICD研究給予已植入ICD進行一級預防的心力衰竭患者沙庫巴曲/纈沙坦治療6個月。意大利的6個醫(yī)療中心參與了該研究，共連續(xù)入選了230例基線LVEF＜35%，新植入ICD進行心臟性猝死一級預防的慢性心力衰竭患者，其中單腔ICD占37%、雙腔ICD占55.2%，全皮下ICD占7.8%，平均LVEF為（28.3±5.6）%。患者的平均年齡為64.3歲，其中男性占73.9%，大部分為心功能NYHAⅡ級（55.2%）或Ⅲ級（42.6%）。除指南推薦的標準藥物方案外，68.3%的患者應用沙庫巴曲/纈沙坦24 mg/26 mg，2次/d，其余患者應用沙庫巴曲/纈沙坦49 mg/51 mg 2次/d治療。經(jīng)過6個月的隨訪，58.8%的患者LVEF絕對值增加＞3%，其中超過一半的患者改善值在3%～5%，而改善值達6%～10%和＞10%的患者例數(shù)基本相當，LVEF的改善值平均為3.9%。

在230例患者中，57例（24.8%）患者6個月隨訪的LVEF＞35%。隨訪過程中患者死亡發(fā)生4例（1.7%），均死于終末期心力衰竭。226例存活至術后6個月的患者中，有12例（5.3%）患者出現(xiàn)≥1次室性心律失常，并進行了正確的ICD治療：其中出現(xiàn)1次發(fā)作導致1次電擊9例，發(fā)生2次電擊2例，采用抗心動過速起搏治療1例。在研究的幾項變量中，發(fā)現(xiàn)了2個LVEF變化的獨立預測因子：應用沙庫巴曲/纈沙坦與心功能改善呈正相關，風險比（hazard ratio，HR）為2.81（95%CI：1.2～6.60；P=0.018）；相反的，基線LVEF與心功能改善呈負相關，基線LVEF增加1單位標準差的HR為0.88（95%CI：0.83～0.93；P＜0.01）。

此項研究的主要負責人指出，基于本研究的發(fā)現(xiàn)，在LVEF≤35%且在植入前6個月內(nèi)無心律失常事件的心力衰竭患者中，應用沙庫巴曲/纈沙坦治療有望減少1/4的ICD植入。盡管這一發(fā)現(xiàn)非常振奮人心，但是我們依然需要認識到這只是一項單臂臨床研究，沒有設置相應的對照組，其證據(jù)強度稍顯不足。一方面，我們期待不久的將來能出現(xiàn)設計更為嚴謹?shù)碾S機雙盲研究帶來更有說服力的循證依據(jù)；另一方面，我們也需要反思僅根據(jù)LVEF這指標作為植入ICD進行一級預防，是否真的充分且足夠。