閆山英 張新計 李海婷 張曉飛 曹秀芬

手法復(fù)位手術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)復(fù)位的主要方式，但復(fù)位過程中可造成劇烈疼痛，不僅增加患者痛苦也影響復(fù)位效果[1,2]。目前，臨床常采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯作為麻醉方法，但容易受到患者體位、定位等因素影響導(dǎo)致阻滯不完全甚至手法復(fù)位失敗[3]。近年來，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛已經(jīng)逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中[4]。本研究初步探討氧化亞氮吸入配合利多卡因局部麻醉在肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年10月于河北省張家口市第五醫(yī)院接受手法復(fù)位治療的肩關(guān)節(jié)脫位患者70例為研究對象，其中男40例，女30例；年齡20～64歲，平均(41.69±5.32)歲；體重42～76 kg，平均(64.12±6.87)kg；ASA分級：Ⅰ級52例，Ⅱ級18例。70例患者隨機分為對照組和試驗組，每組35例。對照組中男21例，女14例；年齡20～62歲，平均年齡(41.12±5.09)歲；體重44～74 kg，平均(63.87±6.12)kg；ASA分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級12例。試驗組中，男19例，女16例；年齡22～64歲，平均年齡(43.30±5.65)歲；體重42～76 kg，平均(64.55±6.47)kg；ASA分級：Ⅰ級25例、Ⅱ級10例。2組年齡、性別比、體重、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①影像學檢查符合肩關(guān)節(jié)脫位診斷標準；②年齡18～65歲；③患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①重要臟器功能不全、惡性腫瘤患者；②利多卡因過敏者；③嚴重外傷、骨折或習慣性肩關(guān)節(jié)脫位患者；④依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用1%利多卡因(德國Mepha Pharma Ltd)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，具體如下：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后在患側(cè)肌間溝處進針，注入10 ml 1%利多卡因，待麻醉起效后開始手法復(fù)位。

1.3.2 試驗組：采用氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛，具體如下：患者取半臥位，將雙層鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧氣2～3 min，再吸入初始流量為3～5 L/min的氧化亞氮，根據(jù)患者感覺逐漸提高流量，但最高不超過70%。隨后繼續(xù)給予1%利多卡因行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 生命體征:記錄2組給藥前(T0)、復(fù)位即刻(T1)、復(fù)位結(jié)束后10 min(T2)、復(fù)位結(jié)束后30 min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(BR)。

1.4.2 麻醉情況:比較2組麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉蘇醒時間、麻醉效果。麻醉效果分為優(yōu)、良、差3個等級，優(yōu)：麻醉后患肢無活動，無疼痛；良：麻醉后患肢稍有扭動，感覺有輕微疼痛；差：麻醉后患肢緊張，感覺有明顯疼痛。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 復(fù)位情況：比較2組復(fù)位時間、復(fù)位難易程度。復(fù)位難易程度分為容易、一般、困難、失敗4個等級，容易：復(fù)位時不需用力；一般：復(fù)位時中度用力；困難：復(fù)位時重度用力。復(fù)位成功率=(容易+一般+困難)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 鎮(zhèn)痛效果、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價患者復(fù)位后疼痛程度，分值為0～10分，0分為無痛，分值越高表示疼痛程度越重；采用美國肩肘關(guān)節(jié)協(xié)會(ASES)評分評價復(fù)位后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4.5 不良反應(yīng):觀察2組惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、體動反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.6 滿意度:采用自制滿意度評價量表評價2組滿意度，分為非常滿意、比較滿意、不滿意。滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組生命體征比較 對照組T1時MAP、HR均較T0時有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組各時間點MAP、HR、BR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組生命體征比較

2.2 2組麻醉情況比較 試驗組麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉蘇醒時間顯著短于對照組，麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組麻醉情況比較 n=35

2.3 2組復(fù)位情況比較 試驗組復(fù)位時間顯著短于對照組，復(fù)位成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組復(fù)位情況比較 n=35

2.4 2組VAS評分、ASES評分比較 試驗組VAS評分顯著低于對照組，ASES評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組VAS評分、ASES評分比較 n=35，分，

2.5 2組不良反應(yīng)比較 對照組發(fā)生惡心嘔吐2例，呼吸抑制2例，心動過緩2例，體動反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(7/35)；試驗組發(fā)生惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%(1/35)。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較 n=35，例

2.6 2組滿意度比較 對照組非常滿意11例，比較滿意15例，不滿意9例，滿意度為74.29%(26/35)；試驗組非常滿意17例，比較滿意15例，不滿意3例，滿意度為91.43%(32/35)。試驗組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組滿意度比較 n=35，例

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的骨科急癥，其發(fā)生率約占全身大關(guān)節(jié)脫位的1/2以上[5]。肩關(guān)節(jié)由于活動度和穩(wěn)定性差，當人體遭受直接或間接暴力打擊時常發(fā)生脫位，此時關(guān)節(jié)軟組織和關(guān)節(jié)囊破壞，引起劇烈疼痛，對日常生活和工作產(chǎn)生嚴重影響。因此，肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后應(yīng)及早采取措施使脫位關(guān)節(jié)恢復(fù)原位。目前，手法復(fù)位手術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)脫位的首選治療方法，該方法是基于杠桿原理選擇合適支點后使用較大力量行牽拉復(fù)位[6]。與非手術(shù)療法相比，手法復(fù)位手術(shù)具有術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[7,8]。然而，肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)會產(chǎn)生劇烈疼痛，容易引起心肌耗氧量增加及血流動力學較大波動，加之患肢肌肉處于緊張痙攣狀態(tài)，這會對復(fù)位效果產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致一次性復(fù)位成功率較低，常需要進行反復(fù)多次牽拉復(fù)位，這有可能造成骨折或腋部血管神經(jīng)損傷等嚴重后果[9]。因此，為達到完善的鎮(zhèn)痛和肌松效果，肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)過程中需要配合安全有效的麻醉誘導(dǎo)方案，這是提高一次手法復(fù)位成功率及避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

目前，臂叢神經(jīng)麻醉是肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)常采用的麻醉方法[10,11]。與全麻相比，臂叢神經(jīng)阻滯對患者心率、血壓等生命體征指標影響輕，且術(shù)中、術(shù)后無明顯不良反應(yīng)。臂叢神經(jīng)阻滯常采用利多卡因作為麻醉藥，利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，主要通過抑制鈉通道開放及減少鈉離子內(nèi)流阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。但臂叢神經(jīng)阻滯存在麻醉起效慢、作用時間長、肌松效果差等缺點，因而不能完全阻滯臂叢神經(jīng)。此外，國內(nèi)外文獻報道臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)中容易造成氣胸、膈肌麻痹、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥[12,13]。氧化亞氮也稱笑氣，吸入后能夠快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且不影響呼吸、循環(huán)和重要臟器功能，主要應(yīng)用于緩解口腔種植、無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的疼痛和焦慮。但其在肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)中的應(yīng)用報道尚少[14,15]。

本研究以70例肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)患者為研究對象，探討不同鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，對照組T1時MAP、HR均較T0時有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組各時間點MAP、HR、BR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)患者采用氧化亞氮吸入麻醉能夠有效維持患者生命體征平穩(wěn)，從而避免手術(shù)操作和麻醉導(dǎo)致的呼吸和循環(huán)抑制，安全性高。此外，試驗組麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉蘇醒時間、復(fù)位時間顯著短于對照組，VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，麻醉優(yōu)良率、復(fù)位成功率、滿意度、ASES評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示應(yīng)用氧化亞氮吸入麻醉能夠顯著縮短手術(shù)時間和蘇醒時間，減輕患者疼痛，從而有利于提高復(fù)位手術(shù)成功率并促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因在于氧化亞氮吸入后可迅速進入血液產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，患者可在30～40 s內(nèi)進入睡眠狀態(tài)，且停藥后恢復(fù)快，不影響術(shù)后蘇醒。同時由于氧化亞氮在體內(nèi)不經(jīng)肝腎轉(zhuǎn)化或降解，而是在呼氣過程中以原形排出體外，因此不產(chǎn)生蓄積性中毒，并且術(shù)中可以減少利多卡因用量，二者合用能夠顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率，因而患者滿意度明顯提高[16,17]。

綜上所述，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛聯(lián)合利多卡因局部麻醉用于肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，可提高復(fù)位成功率及促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用利多卡因局部麻醉，值得臨床推廣應(yīng)用。