秦建銳 張青娟 郭艷慧 劉春娟

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是成年人中最為常見的先天性心臟病之一，正常人群中發(fā)病率約為 25%[1]。有研究者認(rèn)為PFO可能是青年隱源性卒中的重要危險(xiǎn)因素[2,3]。青年腦卒中在我國及發(fā)展中國家約占全部腦血管患者的10%，青年腦卒中患者約有40%以上存在PFO[4]。CLOSE和REDUCE研究的長期隨訪結(jié)果都顯示，對于合并PFO的卒中患者，介入封堵PFO在預(yù)防再次卒中的發(fā)生優(yōu)于單純藥物治療[5,6]。近年隨著介入技術(shù)的迅猛發(fā)展和日臻成熟，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)安全可靠，對于符合適應(yīng)證的患者，可減少卒中和短暫腦缺血發(fā)作(TIA)的再發(fā)率，緩解偏頭痛的癥狀[7]。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(以下簡稱我院)于2018年開展PFO封堵手術(shù)，患者術(shù)前皮下注射低分子肝素，術(shù)中肝素化，術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、替格瑞洛抗凝，存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，手術(shù)醫(yī)生會把增加壓迫時(shí)間、加大壓迫力度和患肢長時(shí)間的制動作為減少術(shù)后出血的保護(hù)措施，要求平臥位局部加壓制動12 h，臥床24 h，常造成患者腰酸背疼、肢體腫脹麻木、傷口疼痛難忍、睡眠障礙和尿潴留，并增加了下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。我科選擇應(yīng)用股動脈壓迫器加壓止血的PFO封堵患者作為研究對象，旨在探討大鞘管股靜脈穿刺介入手術(shù)壓迫時(shí)間、壓迫強(qiáng)度、患肢制動時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥和患者滿意率的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2019年4月30日在我院神經(jīng)內(nèi)科就診，右心聲學(xué)造影陽性，經(jīng)食道超聲心動圖確診PFO，符合我國專家共識[8,9]，行經(jīng)股靜脈PFO封堵的160例患者，年齡14～55歲，病程為數(shù)日至數(shù)十年不等，臨床表現(xiàn)不一，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組80例。2組患者一般資料和臨床表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=80，例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①右心聲學(xué)造影陽性，經(jīng)食道超聲心動圖確診PFO，符合我國專家共識[8,9]，需進(jìn)行封堵的PFO患者。②患者及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中誤傷股動脈；②偏癱，一側(cè)肢體感覺異常；③嚴(yán)重的下肢靜脈曲張；④既往有腰背傷痛病史；⑤雙足第二趾SO2差值>2%，雙小腿圍差值>1 cm；⑥患者或家屬拒絕參加研究。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)中操作：患者術(shù)中肝素抗凝100 μg/kg，9F鞘管穿刺股靜脈，成功置入封堵器后均采用杭州艾力康醫(yī)藥科技公司的ZXQG型股動脈止血器局部加壓止血。在穿刺點(diǎn)上方1～3 cm墊兩塊無菌醫(yī)用脫脂紗布，將止血器柔性壓墊的中心對準(zhǔn)紗布中心，用力拉緊固定帶保持一定的壓力，自壓迫部位“十”字型環(huán)繞粘貼牢固，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿加大壓力，目測穿刺部位不出血、雙下肢皮溫皮色、雙側(cè)足背動脈搏動基本一致后回病房。皮下注射低分子肝素，口服阿司匹林和替格瑞洛雙重抗凝。

1.3.2 術(shù)后壓迫止血及制動時(shí)間

1.3.2.1 對照組:回病房后平臥6 h抬高床頭，12 h松解壓力，24 h去除加壓帶下床活動。進(jìn)行下肢按摩，指導(dǎo)踝泵鍛煉，監(jiān)測足背動脈搏動和雙側(cè)皮溫，每6小時(shí)使用間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)進(jìn)行足部治療。

1.3.2.2 觀察組:觀察組患者除給予進(jìn)行下肢按摩、指導(dǎo)踝泵鍛煉、監(jiān)測足背動脈搏動和雙側(cè)皮溫、使用間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)進(jìn)行足部治療外，于術(shù)后2 h抬高床頭20°～30°，間斷進(jìn)行患肢被動活動：①站在穿刺側(cè)，一手按壓膝蓋保持患肢伸直，一手握腳踝，輕抬患肢不超過30°。②術(shù)后2 h松解調(diào)節(jié)螺桿一圈，觀察無出血后每小時(shí)測量，如患側(cè)小腿圍大于健側(cè)>1.5 cm，雙足第二趾SO2術(shù)側(cè)<對側(cè)2%，將調(diào)節(jié)螺桿調(diào)松1～2圈，不超過1.5 cm和2%時(shí)松解0.5～1圈。6 h將調(diào)節(jié)螺桿的壓力完全解除，繼續(xù)依靠固定帶本身的壓力進(jìn)行壓迫。③術(shù)后2 h后可在保持患側(cè)大腿和軀干在同一直線的條件下小幅度側(cè)身。臥床12 h松解加壓帶下床活動。

1.4 觀察指標(biāo) 通過問卷調(diào)查、護(hù)理記錄和患者家屬的記錄，對2組患者穿刺點(diǎn)出血、局部血腫、腰背酸痛、術(shù)肢麻木、血栓形成、尿潴留、睡眠時(shí)間、術(shù)后醫(yī)院滯留時(shí)間和護(hù)理滿意率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4.1 腰酸背痛狀況：疼痛觀察采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表進(jìn)行記錄，0為無痛，10 為最痛，>4為影響睡眠的中度痛，教會患者和家屬使用，記錄在自制表格上。記錄術(shù)畢回病房和之后每2小時(shí)整數(shù)點(diǎn)的疼痛強(qiáng)度。如患者處于睡眠狀態(tài)，則睡醒后記錄，并標(biāo)注時(shí)間，記錄至術(shù)后12 h。統(tǒng)計(jì)2組累計(jì)>4次數(shù)進(jìn)行比較，次數(shù)越多，患者腰酸背痛越嚴(yán)重。

1.4.2 術(shù)后24 h累計(jì)睡眠時(shí)間：指導(dǎo)家屬統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后24 h的累計(jì)睡眠時(shí)間，對2組患者的累計(jì)睡眠時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥：比較2組患者穿刺點(diǎn)出血、局部血腫、術(shù)肢麻木、尿潴留、血栓形成的情況。

1.4.4 護(hù)理滿意度：根據(jù)科室自制的滿意度調(diào)查問卷，從護(hù)理技術(shù)、護(hù)士知識水平、護(hù)士業(yè)務(wù)能力、護(hù)士工作態(tài)度和護(hù)患關(guān)系5方面進(jìn)行評分，滿分為100分，得分>80～90分為非常滿意、>70～80分為一般滿意、≤70分為不滿意，得分越高，滿意度越高?？倽M意率=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.5 術(shù)后醫(yī)院滯留時(shí)間：比較2組患者術(shù)后出院時(shí)間，術(shù)后24 h仍未出院為院內(nèi)滯留。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腰酸背痛程度比較 160例患者，術(shù)后共得到記錄942次，其中觀察組446次，對照組496次，平均每個人記錄5.9次。 對照組4以上累計(jì)36次，明顯少于對照組133次。觀察組患者腰酸背痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后腰酸背痛評分>4次比較 例(%)

2.2 2組睡眠時(shí)間比較 觀察組患者睡眠時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后24 h睡眠狀況比較 n=80，例(%)

2.3 2組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后2組穿刺點(diǎn)出血、局部血腫、下肢血栓形成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)肢麻木、尿潴留差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=80，例(%)

2.4 2組患者術(shù)后醫(yī)院滯留時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)出院62例，36 h內(nèi)全部出院。對照組24 h內(nèi)無人出院，術(shù)后48 h還有6例因留置尿管、術(shù)肢脹痛麻木在醫(yī)院滯留。觀察組術(shù)后醫(yī)院滯留時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后醫(yī)院滯留時(shí)間比較 n=80，例(%)

2.5 2組護(hù)理滿意度比較 對照組護(hù)理總滿意率為81.25%(63/80)，其中非常滿意13例，一般滿意52例，不滿意15例；觀察組護(hù)理總滿意率為97.5%(78/80) ，其中非常滿意51例，一般滿意27例，不滿意2例 。觀察組護(hù)理總滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者對護(hù)理滿意率的比較 n=80，例(%)

3 討論

PFO患者極易發(fā)生偏頭疼[10],我國偏頭疼發(fā)生率為9.3%，給人民帶來極大的經(jīng)濟(jì)損失[11]。有多項(xiàng)研究結(jié)果及Meta分析證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵治療可以減少偏頭痛患者的發(fā)作頻率[12,13]。隨著心導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，介入封堵手術(shù)因其損傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、效果好，已經(jīng)基本取代了開胸治療PFO。股靜脈大鞘管穿刺部位的止血，是目前臨床介入手術(shù)需要攻克的難題[14],與常規(guī)的制動時(shí)間和加壓止血相比，本研究的優(yōu)點(diǎn)在于以下幾個方面：(1)縮短患者臥床制動時(shí)間和穿刺部位壓迫時(shí)間、循序漸進(jìn)減小壓迫強(qiáng)度、術(shù)后2 h開始肢體活動，與對照組相比，患者的腰酸背疼程度明顯改善(P<0.05)，睡眠時(shí)間顯著增加(P<0.05)，出現(xiàn)肢體麻木和尿潴留減少(P<0.05)，術(shù)后醫(yī)院滯留時(shí)間縮短(P<0.05)，而穿刺部位出血、局部血腫并未增加(P>0.05)，說明本研究有利于患者的康復(fù)，提升了舒適程度，而并未增加出血等并發(fā)癥，該操作方式安全可行。(2)與對照組相比縮短了患者的住院時(shí)間(P<0.05)，減小了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加快了科室的周轉(zhuǎn)率。此外，觀察組和對照組的護(hù)理滿意度分別是97.5%和81.25%，觀察組護(hù)理滿意度較對照組顯著提高(P<0.05)，說明觀察組患者舒適度增加，最大限度減少了患者的痛苦，予以患者更多的關(guān)注和照顧，可以明顯提高護(hù)理滿意度，有利于建立和諧的護(hù)患關(guān)系。(3)周云英等[15]報(bào)道8字縫合止血法止血迅速，但拆線、傷口護(hù)理都增加了患者出院后的護(hù)理難度，相對于術(shù)后短時(shí)間即會出院的PFO患者，在把壓迫止血和患肢制動帶來的痛苦降到最小的前提下，壓迫止血更為合適。

研究過程中發(fā)現(xiàn)需關(guān)注以下問題：(1)保證早期壓迫器減壓和床上活動的安全性。患者手術(shù)過程中用肝素100 U/kg抗凝，術(shù)后易發(fā)生切口出血、局部血腫。早期活動必須在保證安全的前提下進(jìn)行。肝素的半衰期為1～6 h，平均90 min。出血常發(fā)生在術(shù)后2 h之內(nèi)[16]。所以本研究松解減壓、腿部伸直被動活動、小幅度側(cè)身都在術(shù)后2 h開始。更準(zhǔn)確的減壓和制動時(shí)間，更好更精確和簡單的循序減壓參考標(biāo)準(zhǔn)，都需要在以后的工作進(jìn)一步探討和研究。(2)密切觀察有無出血。下肢活動和減壓開始后，應(yīng)密切觀察出血情況，確?；颊甙踩?。(3)健康宣教及家屬教育的必要性。針對家屬的健康教育是本研究不可缺少的關(guān)鍵因素。指導(dǎo)患者家屬按摩患肢，采用正確方法抬高下肢和協(xié)助患者小幅度側(cè)身；指導(dǎo)家屬按標(biāo)記位置進(jìn)行小腿圍的測量并記錄；指導(dǎo)家屬隨時(shí)觀察有無出血，記錄患者疼痛分值和累計(jì)睡眠時(shí)間。

綜上所述，我科對大鞘管股靜脈穿刺PFO封堵患者術(shù)后2 h開始床上被動活動患肢和小幅度側(cè)身，循序減小壓迫器壓力，6 h解除操作螺桿壓力，僅靠固定帶的壓力進(jìn)行壓迫，12 h去除固定帶下床活動，與對照組持續(xù)加壓12 h，臥床制動24 h相比安全性無差別，卻能顯著減輕患者腰酸背痛癥狀、延長睡眠時(shí)間、減少尿潴留和下肢麻木、縮短住院時(shí)間、提升護(hù)理滿意率，值得臨床工作中進(jìn)行推廣。