任偉 武雪亮 劉力婕 袁美錦
手術(shù)室護(hù)理具有工作時(shí)間長(zhǎng)、工作量大、工作風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)要求高等特征。尤其是在結(jié)腸癌手術(shù)中,由于極大的感染與腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),在手術(shù)室護(hù)理工作流程中可能包含較多的安全隱患,甚至導(dǎo)致患者功能障礙乃至死亡,嚴(yán)重影響結(jié)腸癌患者預(yù)后[1,2]。因此,加強(qiáng)手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理在提高結(jié)腸癌患者手術(shù)安全性、提高手術(shù)效果具有顯著意義。同時(shí),快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上采取了一系列優(yōu)化圍術(shù)期的治療措施,以減輕患者的心理壓力及生理創(chuàng)傷應(yīng)激,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[3]。有學(xué)者報(bào)道,F(xiàn)TS指導(dǎo)結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的處理,可以縮短患者住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥[4]。結(jié)腸癌患者有腸道水腫,切口感染等風(fēng)險(xiǎn),而目前手術(shù)細(xì)節(jié)護(hù)理和FTS在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值仍缺乏相關(guān)報(bào)道。筆者將手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS結(jié)合應(yīng)用于結(jié)腸癌患者的圍術(shù)期,探討將FTS應(yīng)用于手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理該模式在結(jié)腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值和安全性。
1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科收治的結(jié)腸腫瘤患者,擬行手術(shù)治療。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為觀察組(n=40)與對(duì)照組(n=45),觀察組中,男22例,女18例;年齡(60.25±7.41)歲;體重指數(shù)(21.03±3.0)kg/m2;對(duì)照組中,男26例,女19例;年齡(59.05±7.04)歲;體重指數(shù)(20.85±3.1)kg/m2。2組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者本人知情同意。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)電子腸鏡并病理證實(shí)為原發(fā)性結(jié)腸惡性腫瘤;②術(shù)前未接受化療或放療;③未合并其他惡性腫瘤,行根治性手術(shù);④ECOG評(píng)分≤2分。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神或心理障礙者,或不能配合治療者;②重要臟器功能障礙者;③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法行根治性手術(shù)治療;④無(wú)法配合完成視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)者。
1.3 干預(yù)方法 2組患者入院后給予禁食水、胃腸減壓以緩解腸梗阻與腸道水腫,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,患者均按照2012年美國(guó)結(jié)腸癌診治指南行手術(shù)治療,術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注頭孢哌酮(輝瑞制藥有限公司)2.0 g,術(shù)后72 h常規(guī)給予抗生素治療,手術(shù)、麻醉均由同一團(tuán)隊(duì)完成。
1.3.1 復(fù)合護(hù)理模式方案:復(fù)合護(hù)理模式包括圍術(shù)期的手術(shù)細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS的有機(jī)結(jié)合。圍手術(shù)期手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理包括手術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后細(xì)節(jié)護(hù)理。術(shù)前,手術(shù)室護(hù)理人員訪視預(yù)手術(shù)患者,詳細(xì)了解病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果,以及患者的過(guò)敏史、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)前所需物品,評(píng)估患者的心理情況,鼓勵(lì)并安慰患者,使其減輕壓力、緩解焦慮。同時(shí),護(hù)理人員需要詳細(xì)介紹手術(shù)前的注意事項(xiàng)、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)設(shè)備與患者手術(shù)體位等情況。術(shù)中,手術(shù)室護(hù)理人員需在手術(shù)當(dāng)天完善安全檢查,檢查手術(shù)室用器械及耗材,保持手術(shù)室安靜整潔,加強(qiáng)與患者溝通,緩解患者緊張情緒。同時(shí),輔助患者擺放舒適體位,防止受壓部位損傷避免身體過(guò)度暴露。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,詳細(xì)填寫手術(shù)安全核查表。手術(shù)過(guò)程中,密切觀察手術(shù)過(guò)程,緊跟術(shù)者思路,準(zhǔn)確并及時(shí)傳遞手術(shù)器械,巡回護(hù)士全程關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,觀察患者生命體征的改變。手術(shù)完畢前,認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用品,防止手術(shù)用品遺留于患者體內(nèi)。術(shù)后,麻醉復(fù)蘇期是細(xì)節(jié)護(hù)理的重要環(huán)節(jié),患者清醒前,不可離開患者。FTS理念和內(nèi)容需以一對(duì)一的形式告知患者,并得到患者的認(rèn)可和配合,指導(dǎo)患者適當(dāng)行心肺功能鍛煉;術(shù)前禁食6 h,禁水2 h;術(shù)前不留置尿管,拔除胃腸減壓管,不進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備;在手術(shù)過(guò)程中,對(duì)患者需注意保暖,包括室溫、輸液加熱裝置、使用溫鹽水沖洗腹腔等;腹腔引流管、肛管不常規(guī)放置;術(shù)中輸液量需<2 000 ml,術(shù)后輸液量需每天<40 ml/kg;術(shù)后可采用靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體鎮(zhèn)痛藥緩解術(shù)后疼痛;在護(hù)理人員指導(dǎo),盡早下床活動(dòng),注意保護(hù)切口,以患者活動(dòng)后感覺(jué)不累為宜;如術(shù)后病情平穩(wěn),盡早過(guò)渡至流質(zhì)飲食;可逐步減少補(bǔ)液量。整個(gè)圍手術(shù)期均應(yīng)注意手術(shù)細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS的良好結(jié)合與應(yīng)用。
1.3.2 傳統(tǒng)護(hù)理模式方案:術(shù)前12 h禁食,6 h禁水,術(shù)前晚及術(shù)晨行腸道準(zhǔn)備;常規(guī)留置尿管;無(wú)特殊保暖措施;不限制術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液量;術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管、肛管;給予肌內(nèi)注射止痛藥緩解術(shù)后劇烈疼痛;自愿式下床活動(dòng);術(shù)后肛門排氣后可拔除胃管與肛管;緩慢過(guò)渡飲食。
1.3.3 出院標(biāo)準(zhǔn):徑口半流質(zhì)飲食無(wú)明顯不適;切口愈合良好,無(wú)紅腫、滲出;無(wú)惡心、嘔吐,腹痛、腹脹等不適;體溫正常;患者可耐受適量活動(dòng),同意出院。出院后給予電話、門診隨訪。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 疼痛VAS評(píng)分:于術(shù)后1、3、7 d早晨7∶00,采用VAS記錄患者疼痛評(píng)分。
1.4.2 應(yīng)激狀態(tài)比較:分別檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d胰島素抵抗指數(shù)和C-反應(yīng)蛋白水平變化。
1.4.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者術(shù)后首次離床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。
1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥:應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者術(shù)后切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口消化功能紊亂、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4.5 滿意度:采取問(wèn)卷調(diào)查的方式,統(tǒng)計(jì)2組患者對(duì)兩種護(hù)理模式的滿意度,包括安全感和服務(wù)質(zhì)量。
2.1 2組VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì),術(shù)后3 d VAS評(píng)分較術(shù)后1 d明顯下降,復(fù)合護(hù)理模式組在術(shù)后1 d、3 d的VAS評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)護(hù)理模式組(P<0.05);術(shù)后7 d 2組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較
2.2 2組圍手術(shù)期患者應(yīng)激狀態(tài) 術(shù)前2組患者胰島素抵抗指數(shù)和C-反應(yīng)蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后1、3、5、7 d觀察組2種指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 2組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)情況比較
2.3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組首次離床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均早于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。
表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較
2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥與不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后嘔吐、腹脹、切口感染、肺部感染的發(fā)生明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理模式組(P<0.05),2組患者術(shù)后腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),進(jìn)一步比較2組患者并發(fā)癥總體發(fā)生率,復(fù)合護(hù)理模式組并發(fā)癥發(fā)生率30.56%,傳統(tǒng)護(hù)理模式組并發(fā)癥發(fā)生率47.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.104,P=0.147)。見表4。
表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)
2.5 2組患者滿意度調(diào)查比較 觀察組患者對(duì)快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理模式的安全、滿意度和服務(wù)質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組患者對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理(P<0.05)。見表5。
表5 2組患者對(duì)護(hù)理模式的滿意度調(diào)查情況 例(%)
手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理是一種以人為本的新型護(hù)理模式,通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)漏洞,減少護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,為患者提供最佳護(hù)理服務(wù)[5]。護(hù)理人員需要有強(qiáng)烈的責(zé)任心,敏銳的觀察力,才能發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)操作中的問(wèn)題,并且需要將理論與實(shí)際相結(jié)合,將護(hù)理知識(shí)應(yīng)用到手術(shù)室護(hù)理操作中,進(jìn)而改善護(hù)理質(zhì)量[6]。有研究表明,手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理有助于提高手術(shù)室安全質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)[7,8]。同時(shí),手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理,患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯降低,所以手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理有助于改善護(hù)理質(zhì)量,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[9]。
FTS的理念是指為達(dá)到加速康復(fù)的目的,減少術(shù)后并發(fā)癥,可以通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期治療措施,減少患者圍手術(shù)期生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激。阮召杰等[10]研究表明,F(xiàn)TS可以促進(jìn)患者排氣排便,縮短住院時(shí)間。目前,普遍認(rèn)為傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期的術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)中留置引流管會(huì)給患者帶來(lái)壓力、不適、恐懼等情緒,不利于患者的康復(fù),進(jìn)而加重圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),并可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加[11]。FTS的核心內(nèi)容由術(shù)前宣教及營(yíng)養(yǎng)支持治療、術(shù)中麻醉管理以及術(shù)后的疼痛和營(yíng)養(yǎng)管理等構(gòu)成[12]。在FTS過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)告知患者整個(gè)治療過(guò)程的要求與注意事項(xiàng),充分告知患者病情,以緩解患者的緊張焦慮情緒,降低應(yīng)激反應(yīng),順利完成快速康復(fù)計(jì)劃。結(jié)腸癌術(shù)后的劇烈疼痛,可能會(huì)誘發(fā)患者全身應(yīng)激反應(yīng)[13]。為使患者減輕疼痛和緊張情緒,平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期,降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者快速康復(fù),有效的FTS可以起到積極作用[14]。
在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中,將手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS有機(jī)結(jié)合,能顯著提高患者的耐受性,通過(guò)我們的研究表明,二者的有機(jī)結(jié)合可以促進(jìn)患者的早期康復(fù),縮短住院時(shí)間。同時(shí),二者的有機(jī)結(jié)合可以有效減少患者腹脹、嘔吐、傷口感染、肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生,但對(duì)于腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口狹窄等切口并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯差異。本研究為單中心的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn),樣本量較小,可能導(dǎo)致一定的局限性與偏移。另外,本研究?jī)H是根據(jù)我院的具體情況采用的方案。研究者結(jié)合實(shí)際情況與不同種類的疾病,從而設(shè)計(jì)合理的手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS方案。
綜上所述,手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理聯(lián)合FTS可以促進(jìn)結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期早期快速康復(fù),降低患者的痛感與焦慮情緒,同時(shí)降低術(shù)后腹脹、嘔吐、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,建議臨床廣泛推廣。