胡迪

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中常用麻醉方式是雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)插管全身麻醉，但這種方式對位困難，可造成喉部水腫，呼吸道等并發(fā)癥，且由于術(shù)中使用肌松藥，部分患者會出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯而影響術(shù)后肺功能[1-2]。而保留自主呼吸喉罩全麻不侵入患者氣道，操作簡單、創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)小，可保護患者健康側(cè)的肺組織而避免感染，有利于術(shù)后康復(fù)[3-4]，但有關(guān)保留自主呼吸喉罩全麻在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用報道較少。本資料旨在對比雙腔支氣管導(dǎo)管插管與保留自主呼吸喉罩在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者全身麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年6月于我院行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者92例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為導(dǎo)管插管組和喉罩組，每組各46例。納入標準：均為自發(fā)性氣胸需手術(shù)者；ASA分級為Ⅰ或～Ⅱ級；Mallapatis試驗分級Ⅰ～Ⅱ級；患者自愿參與次研究，經(jīng)倫理委員會通過。排除標準：體質(zhì)指數(shù)大于30 kg/m2者；伴有口腔疾病者；精神異常者；肝腎功能不全者；惡性腫瘤者；嚴重呼吸功能不全者；血液系統(tǒng)疾病；妊娠或哺乳期者；臨床資料不全者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者麻醉前半小時肌肉注射0.01 mg/kg阿托品(國藥準字H64020145)和0.05 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H20031037)。入手術(shù)室后，建立靜脈通道，監(jiān)測患者心率、心電圖、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等生命體征。喉罩組患者行保留自主呼吸喉罩全麻，具體為：使用0.3 μg/kg舒芬太尼及1.5 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)，BIS至小于45時置入喉罩，術(shù)中BIS維持40～60，靜脈泵注0.4 μg/kg右美托咪定(國藥準字H20143195)，喉罩連接麻醉機，患者保留自主呼吸?；颊呷〗】捣蝹?cè)臥位，常規(guī)鋪巾消毒。首先，在第6肋(腋中線)作一小切口，插入戳卡并置入胸腔鏡以查探。接著，在第4肋(腋前線)與第6肋(腋后線)之間作一小切口，切開皮膚及肌肉以露出胸腔再次查探。噴灑5 mL 2%利多卡因于肺門處以抑制咳嗽反射，然后將肺大皰提起，并完整成切除肺大庖基地，完成后沖洗胸腔，行脹肺試漏，無誤后留置引流管。

導(dǎo)管插管組患者行雙腔支氣管導(dǎo)管插管全麻，具體為：使用0.4 μg/kg舒芬太尼及2.5 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導(dǎo)，BIS至小于45時靜脈注射0.2 mg/kg順式阿曲庫銨(國藥準字H20060926)，3 min后置入DLT并使用纖維支氣管鏡定位，術(shù)中BIS維持40～60，靜脈泵注0.4 μg/kg右美托咪定。其余操作同喉罩組，術(shù)前半小時不再追加肌松藥。所有患者于術(shù)后第1天復(fù)查胸片，若引流無漏氣且24 h引流量小于100 mL，則可拔掉引流管。

1.3 檢測指標方法 血分析指標：術(shù)后1 h，使用血氣分析儀檢測患者的動脈血氧飽和度(SaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4 評估標準 肺萎陷程度及術(shù)野滿意度：由胸外科醫(yī)生根據(jù)Campos標準[5]對患者肺萎陷程度及術(shù)野滿意度進行評估，肺完全萎陷、術(shù)野暴露情況良好，為Ⅰ級；肺基本萎陷、但胸腔內(nèi)仍有參與氣體，術(shù)野暴露情況較好，為Ⅱ級；肺并未萎陷或僅在外科操作下部分萎陷，阻礙手術(shù)操作，為Ⅲ級。

1.5 觀察指標 記錄術(shù)中肺萎陷程度及術(shù)野滿意度，記錄患者圍術(shù)期指標(手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后首次下床行走時間、住院時間)，記錄術(shù)后1 h患者血氣分析指標(SaO2、PaCO2)，并記錄術(shù)后患者并發(fā)癥(咽喉痛、聲音嘶啞、吞咽困難、胃腸道反應(yīng)等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺萎陷程度及術(shù)野滿意度比較 2組患者肺萎陷程度及術(shù)野滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者肺萎陷程度及術(shù)野滿意度比較 (例)

2.2 2組患者圍術(shù)期指標比較 2組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而喉罩組患者蘇醒時間、術(shù)后首次下床活動時間及住院時間短于導(dǎo)管插管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期指標比較

2.3 2組患者術(shù)后1 h血氣分析指標比較 術(shù)后1 h，2組患者SaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后1h血氣分析指標比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后喉罩組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，胸腔鏡肺大庖切除術(shù)也得到了較大的改善，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野滿意度高、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點[6]。傳統(tǒng)治療手術(shù)過程中，常采用DLT插管全麻實施肺隔離以保證麻醉及手術(shù)效果，而較多研究指出DLT插管全麻易造成患者肺部及呼吸道損傷，同時因術(shù)中需使用肌松藥而增加不良反應(yīng)[7-8]，故需探尋更為有效的治療方法。不同于DLT插管全麻方案，喉罩全麻是一種非插管麻醉方案，喉罩是一種聲門上通氣裝置，術(shù)中操作簡單，患者喉部及呼吸道受到的刺激較小，可維持機體血流動力學，通氣效果較好，有利于患者術(shù)后康復(fù)[9-10]。

本資料中，2組患者非通氣側(cè)的肺部組織均會自然萎陷，術(shù)野滿意程度比較無差異，但喉罩組患者因可自主呼吸，縱膈擺動較明顯。術(shù)中對患者體征嚴密監(jiān)測，且必要時給予患者輔助呼吸，故而2組患者術(shù)后1 h血氣分析比較無差異。同時本資料中，喉罩組患者蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后首次下床時間及住院時間均顯著短于導(dǎo)管插管組，且喉罩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組，說明保留自主呼吸喉罩全麻的麻醉方式有益于術(shù)后患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為喉罩組全麻方式未使用肌松藥，可避免肌松藥對患者的殘余作用，術(shù)中麻醉維持藥量較少，減短患者術(shù)后蘇醒時間[11]；同時術(shù)中使用的鎮(zhèn)靜藥物減少，術(shù)后患者胃腸道不適癥狀減少，可較快恢復(fù)胃腸道功能及縮短下床活動時間，且喉罩不影響氣管黏膜及纖毛運動，有利于患者術(shù)后排痰，促進患者康復(fù)，縮短住院時間[12]；另外，喉罩組全麻方式不進去器官，對聲帶及氣管黏膜的損傷可有效避免，因而減少患者喉部疼痛及聲嘶等情況，且喉罩組患者保留自主呼吸功能，降低導(dǎo)管插管和機械通氣造成氣管或肺部炎癥而降低術(shù)后肺部并發(fā)癥[13]。

但保留自主呼喉罩全麻方式存在一定不足，對病例的選擇嚴格，肺部感染及出血性疾病等患者不宜使用此種麻醉模式，且因保留自主呼吸，存在較明顯的縱橫擺動，對術(shù)者操作技能要求高，同時存在反流誤吸風險[14-15]。

綜上所述，DLT在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者中應(yīng)用保留自主呼吸喉罩全麻方式的效果更佳，有利于患者術(shù)后蘇醒及康復(fù)，并可較低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。