張燕賓 郁懿 李華轉(zhuǎn)

【摘 要】 明代著名外科醫(yī)家陳實(shí)功所著《外科正宗》一書在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)外科疾病進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。他在診治“臟毒”上的特色學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家具有指導(dǎo)作用。病因上，臟毒多與感受外邪、過食醇酒厚味，勞倦過度，平素性情急暴，為癆蟲所傷等因素相關(guān)。病機(jī)上，臟毒有外發(fā)與內(nèi)發(fā)之別，外發(fā)者實(shí)熱蘊(yùn)藉肛周，屬陽;內(nèi)發(fā)者濕熱或痰熱流注，更兼陰虛，屬陰。治療上分初起期、腫痛期、潰膿期、潰后期，初起宜用輕劑解散，成腫宜下之，已潰宜養(yǎng)血健脾兼滲濕，潰后宜滋腎氣、補(bǔ)脾胃。因時(shí)制宜，攻補(bǔ)兼施，治病求本，非常值得后世學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】 外科正宗;肛癰;辨證

【中圖分類號(hào)】R256.39 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）10-0097-03

Abstract：The book “authentic surgery”， written by Chen Shigong， a famous surgeon in Ming Dynasty， systematically expounds the surgical diseases on the basis of summing up the previous experience and combining his own clinical experience. His characteristic academic thought and clinical experience in the diagnosis and treatment of “perianal abscess” have a guiding role for modern doctors. In terms of etiology， visceral toxin is related to the factors such as feeling external evils， eating too much alcohol， being tired， being in a normal temper， and being injured by tuberculosis. On the pathogenesis， there is a difference between the external and internal visceral toxins. The external ones have excess heat， which is accumulated around the anus and belongs to Yang. The internal ones have damp heat or phlegm heat flow， which is also Yin deficiency and belongs to Yin. The treatment can be divided into initial stage， swelling stage， purulent stage and later stage of purulence. At the beginning of the treatment， light agent should be used to dissolve the swelling. After the treatment， kidney qi and spleen stomach should be invigorated. Its worth learning today that we should take measures according to the situation， attack and supplement simultaneously， and treat diseases for the root.

Keywords：Authentic Surgical;Perianal Abscess;Dialectical

《外科正宗》對(duì)中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用，全書詳細(xì)闡述了明代以前的外科疾病的內(nèi)治外治法，以及作者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的大量方藥、針灸選穴，該書圖文并茂，后世稱贊其為“列證最詳，論治最精”，書中許多關(guān)于外科疾病的中醫(yī)治療方法在如今用于臨床依然卓著成效。《外科正宗》提及多種肛癰類疾病，例如“臟毒”“臀癰”“懸癰”。

“臟毒”一詞在多本著作中有不同的解釋，《醫(yī)學(xué)入門》卷五曰：“自內(nèi)傷得著曰臟毒，積久乃來，所以色暗，多在糞后，自小腸血分來也?！薄度驑O一病證方論》卷十五曰：“腸風(fēng)臟毒，自屬滯下門。臟毒，即是臟中積毒。”《血證論》卷四曰：“臟毒者，肛門腫硬，疼痛流血與痔漏相似。”[1]《外科正宗》所闡述的臟毒，是指肛門腫痛、灼熱，伴有墜脹感，大便秘結(jié)，有膿水自潰口流出等為主要表現(xiàn)的肛癰類疾病?！锻饪普凇分辛信e了6條關(guān)于此病的醫(yī)案，筆者于此淺析其施方用藥之原理。

1 病因病機(jī)

臟毒病因病機(jī)分內(nèi)外虛實(shí)?！锻饪菩姆ā吩唬骸芭K毒有內(nèi)外陰陽之別。發(fā)于外者，由醇酒濃味，勤勞辛苦，蘊(yùn)注于肛門兩旁，腫突形如桃李，大便秘結(jié)，小水短赤，甚者肛門重墜緊閉，下氣不通，刺痛如錐，脈數(shù)有力，多實(shí)多熱，屬陽易治。發(fā)于內(nèi)者兼陰虛，濕熱下注，肛門內(nèi)結(jié)壅腫，刺痛如錐，大便虛閉，小水淋漓，寒熱往來，遇夜尤甚，脈微細(xì)，為虛為濕，屬陰難治?！迸K毒的病因病機(jī)無外乎以下幾條：①平素過食醇甘厚味，脾胃失運(yùn)，釀生濕熱，濕熱酒毒阻滯中焦，下注肛腸，結(jié)為臟毒;②感受外邪，入里化熱，氣血壅滯肛周，日久成膿;③勞力過度，耗傷脾肺之氣，導(dǎo)致臟氣虛少，氣陷阻滯，濕熱瘀毒下注;④虛勞久嗽，痰火結(jié)腫;⑤平素性情急暴，肝火亢盛，“厥陰肝脈，又繞后陰”，火熱流注于肛門。

2 治療方法

對(duì)臟毒的治法亦分為初起期、腫痛期、潰膿期、潰后期。“初起寒熱交作，大便墜痛，脈浮數(shù)者，宜用輕劑解散?！背跗鹪诒砘虬氡戆肜?，宜用清輕之劑?！耙殉蓛?nèi)熱口干，大便秘結(jié)，脈沉實(shí)而有力者，當(dāng)下之?！北硇叭肜锘療?，正氣尚足以抗御，宜用攻下祛邪?！案亻T腫痛，常欲便而下墜作痛者，導(dǎo)濕熱兼瀉邪火。肛門腫疼痛，小便澀滯，小腹急脹者，清肝、利小水。”腫痛期宜清熱利濕消腫?！俺瞿撔瘸?，疼痛不減、身熱者，養(yǎng)血、健脾胃，更兼滲濕?！睗⒛撈谛罢粻幾钍?，祛邪扶正雙管齊下。“膿水清稀，脾胃虛弱，不能收斂者，滋腎氣、急補(bǔ)脾胃?！睗⒑笳龤獠蛔悖⑽柑撊?，腎氣虧損，此時(shí)要及補(bǔ)脾胃兼滋補(bǔ)腎氣，使正氣得復(fù)。

3 病案分析

病案1 一男子肛門腫突，紅紫痛甚。以內(nèi)消沃雪湯二服，大便已通數(shù)次，疼痛稍減;外腫上以珍珠散清蜜調(diào)搽，早晚二次，其腫漸消，更風(fēng)涼血地黃湯而痊愈。

按：該證為熱毒壅滯的臟毒，治以清熱涼血，解毒消癰。內(nèi)消沃雪湯首見于《外科正宗》，用于治療腫瘍初起未成膿時(shí)，其中連翹、金銀花、射干、天花粉、貝母清熱解毒瀉火，白芷、穿山甲、皂角刺散結(jié)消腫，青皮、陳皮理氣，乳香、沒藥活血止痛，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血，黃芪補(bǔ)氣。外用珍珠散解毒生肌，收口斂瘡，以求內(nèi)外合治。珍珠散的組成有多種版本，《外科正宗》中珍珠散的組成為：珍珠一錢、血竭五錢、兒茶五錢、石膏一錢、爐甘石一錢、赤石脂一錢、陳年絲吐頭（蠶吐絲結(jié)繭之前的亂絲）五分、冰片一分二厘。后用涼血地黃湯清熱燥濕，涼血養(yǎng)榮。黃連、山梔、天花粉清熱祛濕，白術(shù)、茯苓、人參、甘草補(bǔ)氣健脾，川芎、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，地榆、生地涼血，甘草亦調(diào)和諸藥。

病案2 一婦人產(chǎn)后用力太過，肛門墜腫，疼苦之甚。先以枳殼、紫蘇煎湯熏洗，后以珍珠散加冰片、豬脊髓調(diào)搽，內(nèi)以四物湯加升麻、蒼術(shù)、丹皮、枳殼服之而消。

按：此乃產(chǎn)后脫肛，并非臟毒。先用枳殼、紫蘇煎湯熏洗行氣消腫，然后用珍珠散加冰片、豬脊髓解毒生肌收口，后用四物湯加升麻、蒼術(shù)、丹皮、枳殼補(bǔ)血養(yǎng)血、升提，患者產(chǎn)后脫肛系由出血過多，氣血兩虛導(dǎo)致，遂用四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，血為氣之母，血復(fù)則氣回，再加上升提藥物，脫肛癥狀得愈。

病案3 一男子夏月好飲火酒，熱毒流入肛門，結(jié)腫堅(jiān)硬，形色紫黑，墜痛便秘。以黃連解毒湯加大黃、枳殼，二劑便通，疼痛稍止;又以四物湯合前湯數(shù)劑，其腫漸消。存堅(jiān)腫栗大不散，以臟連丸服至月余而愈。

按：夏月本是火熱之季，又好飲火酒，酒毒熱盛，向下注于肛周。《外科正宗卷二》曰“腫硬深痛，口干便秘，身熱脈實(shí)者，邪在里也，宜下之?！彼煊命S連解毒湯加大黃、枳殼瀉火解毒通便。黃連為君，既清心火，又瀉中焦之火，臣以黃芩清上焦之火，黃柏瀉下焦之火，梔子為佐使，加大黃瀉下清熱，涼血解毒，枳殼行氣消腫。又加四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，攻補(bǔ)兼施，最后用臟連丸清腸止血，方中地榆、槐角、槐花、荊芥穗涼血止血，疏風(fēng)清腸;黃連、黃芩清熱燥濕，瀉火解毒;地黃、赤芍清熱涼血;當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血和血。

病案4 一婦人肛門腫突，堅(jiān)硬痛極。用攻利、解毒藥俱不應(yīng)，以神燈照法照之，早晚二次，其疼方減。以蟾酥錠磨濃涂之，堅(jiān)硬漸腐為膿;仍服內(nèi)消沃雪湯，二劑便通，疼苦減其大半。又以四物湯加黃柏、知母、濃樸、蒼術(shù)，外以珍珠散加冰片、豬髓調(diào)搽，月余而平。

按：患者肛門腫突，堅(jiān)硬痛極，用攻利、解毒藥俱不應(yīng)，說明病性為本虛標(biāo)實(shí)。神燈照之，其痛方減，此處的神燈即是指火照，具有解毒活血消腫散瘀的作用?！锻饪普凇ぞ硪弧诽岬酱朔ú豢稍缬茫叭绡徶凰奈逯?，形未聚，毒未出，若早用之，恐火郁而內(nèi)毒反致難出，須八九日之后，瘡勢(shì)已定，毒氣已聚，未成膿腐之時(shí)，用此照之，能消者自消，不能消者自高，不潰者自潰，不脫者自脫，真良法也?！庇钟皿杆皱V磨濃涂之，活血解毒，消腫止痛，透膿外出。內(nèi)服內(nèi)消沃雪湯消腫止痛，透膿通便，標(biāo)實(shí)得解，后用四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，黃柏、知母滋陰降火，厚樸、蒼術(shù)燥濕行氣，本虛得補(bǔ)。再加珍珠散、冰片、豬脊髓調(diào)搽外用，其病方愈。

病案5 一男子素有內(nèi)痔便血，常欲脫肛。一朝肛門墜重不收，腫痛突起，光亮紫色，此濕熱流注結(jié)腫。固難收入，以黃連除濕湯二劑，外用珍珠散加冰片清蜜調(diào)涂，其腫痛漸減;后以補(bǔ)中益氣湯加生地、黃連、蒼術(shù)、天花粉、牡丹皮，服之?dāng)?shù)劑，其腫痛漸減而平。

按：患者素有內(nèi)痔便血，常欲脫肛，本有中氣下陷之證。而又突發(fā)肛門腫痛突起，光亮紫色，為濕熱留注。此乃本虛標(biāo)實(shí)，急則治標(biāo)，遂與黃連除濕湯清熱除濕，通便行氣。方中黃連、黃芩清熱燥濕，防風(fēng)勝濕止痛，蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，連翹清熱解毒，枳殼理氣消腫，大黃、樸硝瀉熱攻積，川芎活血止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。外用珍珠散加冰片清蜜調(diào)涂，內(nèi)外合治，冰片有清熱解毒、防腐生肌的作用。待腫痛漸消，乃用補(bǔ)中益氣湯治本，方中重用黃芪，補(bǔ)中益氣，升陽固表，人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，少量升麻、柴胡升陽舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥，更加生地、黃連、蒼術(shù)、天花粉、牡丹皮清除余熱余濕。使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升，肛脫得愈。

病案6 一監(jiān)生素性急暴，每縱膏粱，因積毒流于大腸，內(nèi)如針刺，外肛不腫，常欲后重，便則秘結(jié)，診之脈空數(shù)而無力，此真氣不足，邪火有余，五內(nèi)虧損癥也。后必難痊，辭不可治。后請(qǐng)別醫(yī)，用藥月余，肛門內(nèi)腐，敗水無禁，復(fù)請(qǐng)視之。予曰：決不可療也。脈來虛數(shù)，邪勝正也;手掌不澤，脾氣敗也;至夜發(fā)熱，陰虛火旺;敗水無禁，幽門已壞;面若涂脂，元?dú)庾呱?鼻如煙煤，肺氣將絕;口干舌燥，腎水已竭，犯此豈有不死之理。他醫(yī)強(qiáng)用解毒、滋陰藥餌，不效而死。

按：徐大椿評(píng)之：“此證從元?dú)馓摻叨溃送饪浦畠?nèi)證，治法變化無窮，果能得法，尚可得生?！碧坪Ｗ诘摹堆C論》曰：“是以大腸之病，有由中氣虛陷，濕熱下注者，有由肺經(jīng)遺熱，傳于大腸者，有由腎經(jīng)陰虛，不能潤腸者，有由肝經(jīng)血熱，滲漏入腸者?！贝竽c之病多與脾肺腎有關(guān)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，健脾補(bǔ)腎，滋陰潤肺兼化痰濁，散瘀血，清濕熱。筆者認(rèn)為此證應(yīng)為結(jié)核性肛周膿腫，此病最常見的病因?yàn)槠渌鞴俚慕Y(jié)核經(jīng)淋巴或血液流注于大腸，或因結(jié)核桿菌隨食物一起被食用，加之肛門處皮膚破潰，結(jié)核桿菌在此大量聚集繁殖，形成肛周膿腫?，F(xiàn)代多以中西醫(yī)結(jié)合治療，在充分切開排膿的基礎(chǔ)上，服用抗結(jié)核藥物，結(jié)合中醫(yī)辨證施治及藥物熏洗治療，療效顯著[2]。

4 小結(jié)

陳實(shí)功認(rèn)為，臟毒是因醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊而成的病證。臟毒發(fā)病的表現(xiàn)因人而異，患者選擇就醫(yī)的時(shí)間不同，病情也是不斷變化的，在治療上不可同用一法，亦不可一法到底。膿為正邪交爭之產(chǎn)物，在臟毒的治療中除了攻邪以外，還要注重補(bǔ)氣補(bǔ)血，使邪氣得祛，正氣得復(fù)。在施方用藥前須辨別標(biāo)本虛實(shí)，了解癥狀的輕重緩急，如此方能對(duì)證下藥，藥到病除。參考文獻(xiàn)

[1]張佳樂，李董男.唐宗?！堆C論》便血證治探微[J].甘肅中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（3）：30-33.

[2]曾勝.肛周結(jié)核性膿腫臨床治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（13）： 2627-2627.

（收稿日期：2020-02-16 編輯：程鵬飛）