張俊婷

【摘 要】 目的：觀察冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）前應(yīng)用血府逐瘀湯加減對(duì)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能及心血管終末事件的影響。方法：選取實(shí)施CABG治療的108例冠心病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。兩組患者均采用常規(guī)手術(shù)治療方案，觀察組在此基礎(chǔ)上，于術(shù)前給予血府逐瘀湯加減中藥湯劑，對(duì)兩組患者手術(shù)前后的血清白介素-6（IL-6）、血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子-1（Vascular endothelial cell adhesion factor-1，VCAM-1）水平變化以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的心血管終末事件發(fā)生情況進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果：治療后，兩組血清IL-6和VCAM-1水平均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組IL-6和VCAM-1水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)觀察組共發(fā)生心血管事件8例，發(fā)生率為14.81%，包括心絞痛、心肌梗死;對(duì)照組共發(fā)生心血管事件30例，發(fā)生率為55.56%，包括心絞痛、心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭和腦卒中，其中復(fù)合心血管事件10例。組間比較，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月心血管事件的總發(fā)生率、心絞痛及復(fù)合心血管事件的發(fā)生率均較對(duì)照組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CABG術(shù)前應(yīng)用血府逐瘀湯加減可通過(guò)有效降低氣滯血瘀證冠心病患者的慢性炎癥反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)改善手術(shù)患者預(yù)后的效果。

【關(guān)鍵詞】 冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù);血府逐瘀湯;白介素-6;血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子-1

【中圖分類號(hào)】R256.22 ? R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）10-0113-03

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）作為目前治療冠心病的主要方式之一，在改善患者臨床癥狀方面具有顯著的效果，但有研究顯示，CABG術(shù)后仍有部分患者會(huì)再次發(fā)生心絞痛，且有近15%的患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的癥狀和發(fā)病機(jī)制與“胸痹”“心痛”等疾病相似，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中大多數(shù)患者因瘀血、痰濁阻滯心脈，不通則痛[3-4]。然而冠心病之發(fā)病并非一日能成，瘀血、痰濁的累積根本在于氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力。因此即便是實(shí)施CABG手術(shù)后，患者長(zhǎng)期氣血運(yùn)行不暢，仍然有較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，冠心病心絞痛介入前后中醫(yī)診療指南建議，對(duì)于血瘀、痰濁、氣滯的冠心病患者可于術(shù)前給予血府逐瘀湯加減。為探索中藥治療CABG冠心病患者的作用機(jī)制，本研究對(duì)該類患者的血清炎癥因子、血管內(nèi)皮粘附因子及心血管終末事件發(fā)生情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年3月至2019年2月于本院實(shí)施CABG治療的108例冠心病患者作為研究對(duì)象，年齡52～75歲，病程5個(gè)月至3.3年。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。對(duì)照組年齡46～80歲，病程6個(gè)月至4.3年;觀察組年齡48～80歲，病程5個(gè)月至4.5年。所有患者均具備胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床應(yīng)用指南》[5]中的手術(shù)指征，經(jīng)氣滯血瘀證診斷量表評(píng)估為氣滯血瘀證，自愿接受擇期CABG治療，簽署知情同意書并配合完成相關(guān)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血液病史;具有相關(guān)治療藥物禁忌或過(guò)敏者;術(shù)前合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能異常者;具有CABG手術(shù)禁忌者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)藥物治療，即給予口服阿司匹林（鄭州永和制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1g，生產(chǎn)批號(hào)20161123）300mg/晚，連續(xù)5～7天;口服氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格300mg，生產(chǎn)批號(hào)20161028）600mg/晚，連續(xù)5～7d;以上兩種藥物聯(lián)合使用抑制血小板聚集。口服阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20mg，生產(chǎn)批號(hào)20170114）80mg/晚，連續(xù)5～7d，穩(wěn)定血管內(nèi)膜，調(diào)節(jié)血脂;術(shù)前給予低分子肝素抗凝血，0.4mL/次，每日2次，皮下注射，連續(xù)5～7d。觀察組給予血府逐瘀湯加減，方藥組成：桃仁15g，紅花10g，當(dāng)歸12g，生地黃10g，牛膝10g，川芎6g，桔梗6g，赤芍6g，枳殼10g，甘草5g，柴胡10g。氣虛重者加黃芪15g，茯苓15g;血瘀重者重用桃仁20g，紅花15g，加黃芪12g，茯苓10g。上藥每日1劑，每日3次，每次約150mL，連續(xù)治療5～7d。由同一組醫(yī)療人員采用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后均給予常規(guī)治療和護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組分別于術(shù)前治療前和手術(shù)當(dāng)日（術(shù)前）抽取空腹靜脈血，對(duì)血清IL-6、VCAM-1水平進(jìn)行檢測(cè)。術(shù)后3個(gè)月隨訪患者心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析。計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清IL-6、VCAM-1水平比較 治療前，兩組血清IL-6和VCAM-1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清IL-6和VCAM-1水平均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組IL-6和VCAM-1水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月心血管事件發(fā)生情況比較 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)觀察組共發(fā)生心血管事件8例，發(fā)生率為14.81%，包括心絞痛、心肌梗死;對(duì)照組共發(fā)生心血管事件30例，發(fā)生率為55.56%，包括心絞痛、心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭和腦卒中，其中復(fù)合心血管事件10例。組間比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月心血管事件的總發(fā)生率、心絞痛及復(fù)合心血管事件的發(fā)生率均較對(duì)照組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈灌注不足、血液粘度高以及血流動(dòng)力異常等是導(dǎo)致發(fā)生心絞痛或進(jìn)一步嚴(yán)重臨床癥狀、并發(fā)癥的主要因素[6-7]，因此在治療上多以對(duì)癥治療為主，通過(guò)CABG進(jìn)行血流重建是其中主要的外科治療手段，但部分患者需要在短期內(nèi)再次進(jìn)行血管重建，甚者可能仍無(wú)法避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，個(gè)體體質(zhì)受先天稟賦和后天飲食、氣候、環(huán)境等共同影響形成。體質(zhì)分型有九種，包括平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、氣郁體質(zhì)和特稟體質(zhì)（過(guò)敏體質(zhì)），形成后則會(huì)表現(xiàn)出長(zhǎng)期的穩(wěn)定性，其差異表現(xiàn)在形體、臟腑功能以及機(jī)體代謝等各個(gè)方面，同時(shí)也會(huì)影響疾病的發(fā)生發(fā)展和癥候表現(xiàn)[8]。而冠心病的臨床特點(diǎn)顯示，其與中醫(yī)“血瘀”有著密切的關(guān)系。臨床研究證實(shí)，血瘀證冠心病患者其血流粘滯狀態(tài)可明顯高于正常人或其他證型患者，而在疾病發(fā)展和嚴(yán)重程度上也可因此加劇[9-10]。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)于2018年發(fā)布了《冠心病心絞痛介入前后中醫(yī)診療指南》[11]，其中針對(duì)氣虛血瘀型患者建議應(yīng)用血府逐瘀湯加味進(jìn)行治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入前應(yīng)用血府逐瘀湯加味治療的患者其術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的心血管事件發(fā)生率明顯降低，且避免了致死率較高的并發(fā)癥如心力衰竭、腦卒中、復(fù)合心血管事件等的發(fā)生，達(dá)到了改善患者預(yù)后的目的。通過(guò)對(duì)治療前后患者血管炎性反應(yīng)指標(biāo)兩組比較發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加味治療患者術(shù)前的血清IL-6和VCAM-1水平明顯低于常規(guī)治療患者。IL-6已被普遍認(rèn)可為斑塊局部和全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，且有學(xué)者研究證實(shí)，在粥樣硬化斑塊纖維中可檢出高于正常組織10～40倍的表達(dá)水平，其在血液中的水平可反應(yīng)出動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展或程度[12]。而VCAM-1作為血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子，可介導(dǎo)白細(xì)胞向血管內(nèi)皮壁的移動(dòng)和粘附，從而為動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展提供基礎(chǔ)。周菁等[13]研究結(jié)果顯示，氣虛血瘀型冠心病患者其血清VCAM-1水平明顯高于氣虛型冠心病患者，提示氣虛血瘀型患者在動(dòng)脈粥樣硬化程度上可能較氣虛型患者更高。而本研究結(jié)果顯示，血府逐瘀湯在改善患者動(dòng)脈粥樣硬化方面具有顯著的效果，在有效降低血管炎癥反應(yīng)后進(jìn)行介入治療更有利于患者的預(yù)后。

綜上，筆者認(rèn)為介入前對(duì)氣虛血瘀型冠心病患者，血府逐瘀湯加味治療，可通過(guò)降低血管炎癥反應(yīng)起到改善患者短期預(yù)后的作用，但由于術(shù)前中藥治療時(shí)間較短，是否有助于維持患者術(shù)后長(zhǎng)期的穩(wěn)定性尚需進(jìn)一步觀察，同時(shí)在術(shù)后堅(jiān)持中醫(yī)辨證治療是否能從根本上改善患者的疾病狀態(tài)也有待開展研究。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-11 編輯：程鵬飛）