王博，張慶蘇，張皓

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.聽力語言科；b.神經(jīng)康復(fù)科，北京市 100068

獲得性失讀癥簡稱失讀癥，是指由于大腦損傷，導(dǎo)致對書面語言(文字)的理解能力喪失或受損，可伴或不伴朗讀障礙[1]。它可以單獨發(fā)生，也可以與其他語言能力，如口語表達(dá)、聽理解、復(fù)述、書寫等障礙共同存在[2]。失語是腦卒中的常見癥狀，發(fā)達(dá)國家失語癥的年發(fā)病率和患病率分別為140/10 萬和180/10萬[3]。我國1/3以上腦卒中患者可有失語癥。大部分失讀癥與失語癥有關(guān)(與右側(cè)大腦半球損傷所致視覺處理有關(guān)的失讀除外)，失讀癥在腦卒中后失語患者中十分常見[4]。既往失語癥的治療多關(guān)注言語的理解和表達(dá)障礙，近年來，人們對閱讀和朗讀障礙的關(guān)注也越來越多。

根據(jù)認(rèn)知神經(jīng)語言心理學(xué)特點，可將失讀癥分為語音性失讀癥(phonological alexia,PA)/深層失讀(deep alexia,DA)、表層失讀癥和純失讀癥[5-8]?；谑ёx癥的雙通路神經(jīng)認(rèn)知模型，失讀癥損傷通路為詞典-語義通路或亞詞典通路，治療主要是改善受損的加工通路或促進(jìn)代償保留的加工通路[9-11]，如針對亞詞典通路的強(qiáng)化形音轉(zhuǎn)換訓(xùn)練[12]、改善語義系統(tǒng)即詞典通路的詞圖匹配訓(xùn)練[13]、同時訓(xùn)練兩條通路的朗讀治療[14]等。漢語閱讀與拼音文字有很大差異，漢語朗讀的亞詞典通路中沒有那么明確的形音對應(yīng)規(guī)則，僅針對亞詞典通路的治療效果較差；漢語失讀癥患者也更容易接受語義提示而非語音提示，語義相關(guān)的訓(xùn)練效果更好[15]。朗讀治療可以同時激活詞典通路和亞詞典通路，可能更適用于漢語失讀的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月至2019 年8 月北京博愛醫(yī)院聽力語言科就診的失語癥伴失讀患者41例，均為右利手。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②頸內(nèi)動脈供血區(qū)初發(fā)腦卒中，病程1～6 個月；③發(fā)病前可熟練使用普通話，失語癥篩查提示有閱讀障礙；④受教育年限≥6年；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎動脈供血區(qū)腦卒中；②本次發(fā)病前已有語言障礙；③并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如癡呆、帕金森病、運(yùn)動神經(jīng)元病等；④視覺、聽覺功能異常；⑤嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神情感行為異常，不能配合檢查及康復(fù)。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因突發(fā)情況如出院等不能完成評估和治療；②主動退出試驗。

入選患者按入院順序編號。采用Excel 軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，自第5 列第11 行數(shù)字為起始，豎向選擇數(shù)字，奇數(shù)為觀察組(n=21)，偶數(shù)為對照組(n=20)。兩組性別、年齡、受教育程度、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2018-059-1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用失語癥Schuell 刺激療法[16]，每天2次；觀察組每天行1 次Schuell 刺激療法，1 次朗讀治療。每次30 min，每周10次，共4周。

1.2.1 失語癥Schuell刺激療法[16]

主要應(yīng)用聽理解和口語表達(dá)訓(xùn)練。

重度聽理解障礙訓(xùn)練包括單詞與畫、文字匹配，是或非反應(yīng)；中度障礙訓(xùn)練包括聽句子或短文做是或非反應(yīng)，正誤判斷，執(zhí)行口頭命令；輕度障礙訓(xùn)練在中度障礙訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，選用更長的句子和文章，內(nèi)容更復(fù)雜，如新聞理解等。

重度口語表達(dá)障礙訓(xùn)練包括復(fù)述(字、詞、系列語等)、命名(常用名詞、動詞—且給予較多提示)；中度障礙訓(xùn)練包括復(fù)述(句子、短文)、命名(不太常用的名詞、動詞，給予較少提示)、畫面描述(單幅情景畫描述、漫畫說明)。

1.2.2 失語癥語言朗讀訓(xùn)練[17-19](oral reading for language with aphasia,ORLA)

患者系統(tǒng)、反復(fù)大聲朗讀短語、句子和段落。開始時跟隨治療師一起朗讀，以后獨立朗讀。

①治療師大聲朗讀材料，一邊讀一邊指向每個字。根據(jù)患者能力，材料長度3～100 個字。②治療師再次大聲朗讀材料，一邊讀一邊指向每個字，同時鼓勵患者也一起指出每個字。③治療師與患者一起大聲朗讀，同時指向每個字。不同患者使用不同的速度和音量進(jìn)行朗讀，如稍稍先于患者朗讀，以便患者聽清字的首音或句子的首字；當(dāng)患者所需提示較少時，放低音量等。④治療師讀出某個字或詞，由患者指出該字或詞(聽詞辨認(rèn))。根據(jù)材料長度不同，治療師決定聽詞辨認(rèn)的數(shù)量。單詞可以是實詞，也可以是功能詞。⑤治療師指出某個字或詞讓患者大聲朗讀。實詞和功能詞均可。⑥患者跟著治療師再次一起朗讀整個詞匯、句子或段落。

1.2.3 朗讀治療[20](oral reading therapy,ORT)

主要是針對段落或篇章的朗讀，實施過程與ORLA 基本相同，區(qū)別在于以下幾點：①每次只朗讀段落中的一個句子。②完成ORLA 前3 個步驟后，要求患者自己朗讀句子，并指每個字。隨后治療師指出患者讀錯的字詞，患者可自我糾正或由治療師示范。直到患者朗讀該句子的正確率達(dá)100%。每個句子均采取相同的步驟訓(xùn)練，直到可以正確朗讀整個篇章或段落。

1.3 評估方法

在治療前后采用聽覺言語康復(fù)系統(tǒng)中的西方成套失語癥測驗(Western Aphasia Battery,WAB)[21-22]漢語版進(jìn)行計算機(jī)輔助評估，記錄失語商(aphasia quotient,AQ)和閱讀分測驗評分，計算朗讀正確字?jǐn)?shù)百分比[16](朗讀正確的字?jǐn)?shù)/WAB朗讀測驗總字?jǐn)?shù)×100%)。計算效應(yīng)量Cohend。

M1、M2為治療前后正確字?jǐn)?shù)平均值，Sp為聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)差。d值＜0.2 為小的效應(yīng)，0.2～0.5 為中等效應(yīng)，＞0.5為大的效應(yīng)。

在治療第5、10、15、20 天由治療師填寫治療效果主觀調(diào)查表。包括3 項：總體語言、閱讀能力和朗讀能力。治療師根據(jù)主觀印象評分：0分，無變化；1分，部分改善；2分，明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。AQ、閱讀分?jǐn)?shù)、朗讀正確率均符合正態(tài)分布，方差齊性，均以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗?；颊叩?0 天主觀評估中總體語言與治療前后AQ 差值、閱讀能力與閱讀評分差值、朗讀能力與朗讀正確率差值分別進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

治療后，兩組AQ、閱讀評分和朗讀正確率均明顯提高(P＜0.01)，兩組間無顯著性差異。觀察組Cohend值高于對照組。見表2～表4。

治療師主觀評分與客觀評分差值并無顯著相關(guān)性(P＞0.05)。見表5。

表2 治療前后兩組AQ比較

表3 治療前后兩組閱讀評分比較

表4 治療前后兩組朗讀正確率比較(%)

表5 各指標(biāo)差值與主觀評分的相關(guān)性

3 討論

本研究顯示，經(jīng)4 周語言訓(xùn)練，患者閱讀功能均有顯著改善，但t檢驗未發(fā)現(xiàn)兩組療效有顯著性差異。采用效應(yīng)量[23-25]比較，觀察組各項指標(biāo)的效應(yīng)量均大于對照組，提示朗讀訓(xùn)練有更好的效果。

根據(jù)詞匯閱讀的認(rèn)知神經(jīng)心理模型，朗讀可以通過基于音系學(xué)形音對應(yīng)規(guī)則的亞詞典通路，和/或基于語義系統(tǒng)和視覺詞匯辨認(rèn)的詞典通路來完成[11]。PA是形音對應(yīng)規(guī)則(亞詞典通路)受損，對正字法-語義過程(詞典通路)的依賴增加，特征是對非詞和不熟悉的真詞的閱讀受損，熟悉詞的閱讀相對保留[26]。但在PA/DA 恢復(fù)過程中，語義錯誤逐漸減少，而語音性錯誤一直存在，這兩種失讀可能不是完全獨立的障礙，而是相互關(guān)聯(lián)，只不過語音性失讀較輕，而深層失讀較重[27]。DA 被認(rèn)為是PA 的嚴(yán)重形式。DA 除亞詞典通路受損外，還存在詞典通路朗讀受損和語義錯誤(如同范疇詞錯讀：將“門”讀成“窗”)[28]。漢語是表意性語言，沒有明確的形音對應(yīng)規(guī)則，DA 更為常見[28-29]。本研究沒有采用僅針對亞詞典通路受損的強(qiáng)化形音對應(yīng)規(guī)則訓(xùn)練，主要強(qiáng)化朗讀訓(xùn)練。該訓(xùn)練有助于加強(qiáng)閱讀所需的加工或表征[30]，對失讀癥患者療效明顯，可能改善對詞形輸入心理詞典的通達(dá)，或加強(qiáng)詞形輸入心理詞典和語音輸出心理詞典中的相應(yīng)表征之間的聯(lián)系，或兩者兼有。

臨床上，AQ 增長5 分就表明患者的語言能力有所改善[31]。由于AQ 的計算不涉及閱讀分?jǐn)?shù)，AQ 的改善提示朗讀訓(xùn)練的效果可以向聽、說泛化。與此前的研究相似[14,17-18]，ORLA 可以產(chǎn)生跨模式的泛化[18,32]，這可能因為朗讀本來就涉及語義系統(tǒng)[30,33]、語音輸出心理詞典、語音輸出緩存、構(gòu)音過程等模塊，這些模塊同樣處于聽理解和命名通路中。

由于本研究樣本量較少，入組患者僅包括PA 和DA，并沒有純失讀[34]和表層失讀[6]患者。朗讀訓(xùn)練對后兩類失讀癥是否有效尚需進(jìn)一步研究。此外，書寫訓(xùn)練對語音相關(guān)模塊也有強(qiáng)化作用[35-37]，從而改善朗讀和口語表達(dá)。也值得進(jìn)一步研究。

本研究設(shè)計了治療師主觀調(diào)查表，由治療師對患者的進(jìn)步情況進(jìn)行主觀判斷，主客觀評估間無明確相關(guān)性，提示治療師觀察到的患者病情變化，沒有在標(biāo)準(zhǔn)化評估中體現(xiàn)。WAB 的AQ 通過自發(fā)語、聽理解、復(fù)述、命名計算得出，未涉及生活中的實際交流能力；而治療師在判斷時，盡管要求僅對總體語言情況、閱讀和朗讀進(jìn)行評分，但仍不可避免地將患者訓(xùn)練中的交流情況考慮進(jìn)去。有待進(jìn)一步研究完善。

綜上所述，朗讀訓(xùn)練有可能進(jìn)一步改善患者的閱讀和朗讀能力。對于閱讀障礙患者，可使用朗讀訓(xùn)練提高治療效果。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。