廖利萍 ，陳鵬，王科，吳曉蘇，陳英，張晞，趙潔，王軍，曲鑫

1.重慶市急救醫(yī)療中心，a.神經(jīng)外科；b.老年科，重慶市 400014；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京市 100053

重型腦外傷(severe traumatic brain injury,sTBI)后亞低溫治療有降低顱內(nèi)壓、改善神經(jīng)功能等作用[1-2]。但在血管內(nèi)低溫治療各階段，易發(fā)生寒戰(zhàn)、心律失常等并發(fā)癥[3]?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)直接影響亞低溫療效。目前臨床常用的抗寒戰(zhàn)措施是使用體表保溫和抗寒戰(zhàn)藥物[4]。本文回顧性分析不同體表保溫方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013 年1 月至2018 年12 月重慶市急救醫(yī)療中心共收治sTBI患者387 例，均符合美國(guó)重型腦外傷救治指 南(2017) sTBI 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)[5]，并 經(jīng)CT 或MRI 檢 查證實(shí)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②有明確外傷史，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分3～8 分，傷后昏迷6 h 以上，或傷后24 h 內(nèi)意識(shí)狀況惡化，再次昏迷6 h 以上；③傷后12 h 內(nèi)入院；④患者家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重低血壓(收縮壓≤90 mmHg)；②體溫≤35 ℃；③有出血傾向；④嚴(yán)重心血管功能障礙；⑤肝腎功能不全；⑥其他臟器損傷或功能障礙。

最終112 例sTBI 患者納入研究，將采用恒溫毯保溫的54 例作為觀察組，采用普通棉被覆蓋保溫的58例為對(duì)照組。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已通過重慶市急救醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

患者入院后監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)瞳孔變化。需急癥手術(shù)者行手術(shù)治療；術(shù)后及保守治療者行腦室外引流，采用Codman 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。傷后72 h內(nèi)或顱內(nèi)壓＞20 mmHg時(shí)予血管內(nèi)低溫治療。

其他治療包括脫水降顱壓、利尿消腫和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等。

血管內(nèi)低溫治療選擇8.5 F 熱交換導(dǎo)管(美國(guó)ALSIUS 公司)，經(jīng)右股靜脈，置于下腔靜脈，與Cool-Line 冷凝導(dǎo)管連接；測(cè)溫尿管探頭與溫度傳感線連接；啟動(dòng)CoolGard 3000 血管內(nèi)溫度控制系統(tǒng)(美國(guó)ALSIUS 公司)，設(shè)置目標(biāo)溫度33～35 ℃，持續(xù)4～7 d。然后0.25 ℃/h復(fù)溫，直至36.5 ℃。

寒戰(zhàn)時(shí)，口服丁螺環(huán)酮30 mg，以后每8 小時(shí)予15 mg 維持；靜脈滴注哌替啶，首量50～75 mg，25～45 mg/h維持。

血管內(nèi)低溫治療時(shí)，觀察組加蓋24240 型恒溫毯(美國(guó)3M公司)，對(duì)照組加蓋普通棉被保溫。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 寒戰(zhàn)

采用床邊寒戰(zhàn)評(píng)估量表(Bedside Shivering Assessment Scale,BSAS)[7]評(píng)估，分為0～3級(jí)，級(jí)別越高，寒戰(zhàn)越嚴(yán)重。

記錄患者在低溫治療過程中使用抗寒戰(zhàn)藥物總劑量。

1.3.2 凝血功能檢測(cè)

于低溫治療后即刻、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和72 h，采集外周靜脈血，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)和D-二聚體。

1.3.3 顱內(nèi)壓

記錄低溫治療開始后即刻、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和72 h患者顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓6.0～13.5 mmHg為正常，15～20 mmHg 為輕度高顱壓，＞20～40 mmHg 為中度高顱壓，＞40 mmHg為重度高顱壓[8]。

1.3.4 臨床結(jié)局

治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月后，采用擴(kuò)展版格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale Extended,GOSE)進(jìn)行評(píng)估。GOSE ＜5 分為預(yù)后不良，GOSE ≥5分為預(yù)后良好[9]。同時(shí)計(jì)算病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 寒戰(zhàn)

觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率(BSAS ≥1 級(jí)的人數(shù))和嚴(yán)重程度均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。觀察組丁螺環(huán)酮和哌替啶使用劑量低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

2.2 凝血功能

觀察組治療后6 h，高凝狀態(tài)明顯改善，12 h時(shí)凝血功能趨于穩(wěn)定；對(duì)照組治療后12 h 高凝狀態(tài)明顯改善，24 h時(shí)凝血功能趨于穩(wěn)定。見圖1～圖3。

表2 兩組BSAS分級(jí)比較(n)

表3 兩組抗寒戰(zhàn)藥物總劑量比較(mg/d)

圖1 兩組低溫治療中PT比較(s)

圖2 兩組低溫治療中APTT比較(s)

圖3 兩組低溫治療中D-二聚體比較(μg/L)

2.3 顱內(nèi)壓

低溫治療后，兩組顱內(nèi)壓均下降，觀察組降低幅度更大。見圖4。

圖4 兩組低溫治療中顱內(nèi)壓比較(mmHg)

2.4 預(yù)后

觀察組治療后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，GOSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。病死率低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表5。

表4 兩組治療后各時(shí)間GOSE評(píng)分比較

表5 兩組治療后各時(shí)間死亡人數(shù)比較(n)

3 討論

國(guó)內(nèi)外sTBI 病例總數(shù)呈上升趨勢(shì)，病死率達(dá)42%～45%[10]，臨床治療需早期預(yù)防和控制腦水腫、高顱壓等一系列癥狀[11]。亞低溫治療有助于減輕腦水腫，保護(hù)腦神經(jīng)[12-13]，但往往出現(xiàn)寒戰(zhàn)、凝血功能障礙等并發(fā)癥[14]。寒戰(zhàn)的發(fā)生率約40%[15]，可引起交感神經(jīng)過度興奮、腦灌注壓降低和顱內(nèi)壓升高等癥狀[16]，增加患者心肌缺血和呼吸窘迫的危險(xiǎn)[17]?？购畱?zhàn)措施在血管內(nèi)低溫治療中意義重大，甚至決定治療成敗[18]。

目前針對(duì)寒戰(zhàn)的干預(yù)措施主要是使用體表保溫和抗寒戰(zhàn)藥物[19]。體表保溫通過提高皮膚溫度，減少散熱，預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。本研究顯示，采用恒溫毯進(jìn)行體表保溫，效果優(yōu)于使用普通棉被保暖。與Cobb等[20]的研究結(jié)果一致。降低寒戰(zhàn)發(fā)生率和嚴(yán)重程度，可提高低溫治療效果和預(yù)后[21-22]。藥物也是控制寒戰(zhàn)的有效手段，但并非所有患者都能通過藥物治療降低寒戰(zhàn)閾值[23-24]，且藥物存在呼吸抑制、胃潴留等副作用。本研究顯示，采用恒溫毯體表保溫可減少抗寒戰(zhàn)藥物應(yīng)用。

Johansen 等[25]報(bào)道，由于低溫治療改變血凝塊強(qiáng)度，可改善膿毒癥患者凝血功能。Kounis 等[26]研究顯示，亞低溫治療可通過影響代謝產(chǎn)物，使患者凝血功能障礙加重。本研究顯示，低溫治療前，腦外傷患者PT、APTT 低于正常，D-二聚體增高明顯，提示處于高凝狀態(tài)[27]；使用恒溫毯保溫，患者凝血功能恢復(fù)更快。這可能與恒溫毯保溫后降溫時(shí)間更快、達(dá)目標(biāo)溫度時(shí)間更早有關(guān)。sTBI后，腦組織、血腦屏障和血管內(nèi)皮等組織損傷，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)激活，機(jī)體處于纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)[28]，引起凝血功能相關(guān)并發(fā)癥，如遲發(fā)性血腫和腦梗死等[29]。早期改善sTBI患者凝血功能障礙，對(duì)于改善預(yù)后，降低病死率有重要意義。

顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致急性腦疝，是腦外傷死亡的最主要原因[30]；保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，有利于病情恢復(fù)[31]。本研究顯示，低溫治療可有效降低顱內(nèi)壓，與包贇等[32]的結(jié)果一致；觀察組降低幅度更大。原因可能與對(duì)照組達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間較晚，在低溫維持階段溫度波動(dòng)有關(guān)。低溫治療中，顱內(nèi)壓出現(xiàn)反跳可導(dǎo)致患者預(yù)后不良[33]。在低溫治療中使用恒溫毯保溫，不僅確保降溫速度更快，達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間更早，而且還能維持目標(biāo)溫度更穩(wěn)定，確保患者顱內(nèi)壓平穩(wěn)。研究顯示，恒溫毯覆蓋保溫，可降低病死率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，本研究顯示，sTBI患者低溫治療期間使用恒溫毯保溫，能降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，改善凝血功能，降低顱內(nèi)壓和病死率，為安全、方便實(shí)施血管內(nèi)低溫治療提供保障，可在臨床推廣運(yùn)用。

由于本研究樣本量較小，未來還需要大量研究探討恒溫毯的最佳應(yīng)用時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，以及抗寒戰(zhàn)藥物可能具有的協(xié)同作用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。