沈夢杰，王霄，譚菊香，王少洲，張迎梅，萬麗紅

1.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州市 510089；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院，廣東廣州市 510530；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州市 510630；4.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州市 510120

腦卒中是中國居民第一位死因，具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點[1-2]。良好的健康行為可以有效預(yù)防腦卒中發(fā)作，降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。目前我國腦卒中患者的健康知識、信念和行為水平較低[4-6]。常規(guī)健康教育促進(jìn)腦卒中患者健康知識水平、改善生活方式的效果有待進(jìn)一步提高[4-7]。國內(nèi)外已開始采用電話隨訪、患者日記或親屬參與法進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防[8-9]。但單一提醒的效果不夠理想。健康信念是改變不良行為的關(guān)鍵，健康信念越強(qiáng)，提示因素越多，越可能采納健康行為。本研究以健康信念模式為理論框架，構(gòu)建綜合提醒系統(tǒng)[10]，探討該系統(tǒng)對腦卒中患者出院6 個月知信行、衛(wèi)生服務(wù)利用情況和臨床結(jié)局的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年2 月至2016 年3 月在廣州3 所三級甲等醫(yī)院住院的高血壓并發(fā)缺血性腦卒中的患者為研究對象。由不知道患者分組情況的人員擔(dān)任調(diào)查員。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中國高血壓防治指南(2010 年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②1995 年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚、病情穩(wěn)定；②入院前生活自理，出院后返家且能行走；③可以電話聯(lián)系、知情且同意隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①失語；②嚴(yán)重心肝腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤或精神疾病。

剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中復(fù)發(fā)；②拒絕隨訪；③轉(zhuǎn)院或死亡。

按患者出院順序連續(xù)抽樣，根據(jù)患者的腦卒中發(fā)生的次數(shù)(首發(fā)或復(fù)發(fā))分層，采用SPSS 20.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字，將完成基線調(diào)查的174 例患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，各87例。

出院3 個月時，對照組脫落9 例，其中死亡1 例，拒絕隨訪3例，轉(zhuǎn)院5例；干預(yù)組脫落7例，其中復(fù)發(fā)1 例，拒絕隨訪4 例，轉(zhuǎn)院2 例。出院6 個月時，對照組又脫落3例，其中拒絕隨訪1例，復(fù)發(fā)2例；干預(yù)組又脫落4例，其中拒絕隨訪3例，復(fù)發(fā)1例。最終完成出院6 個月隨訪的對照組75 例(86.21%)，干預(yù)組76 例(87.36%)。

以健康行為為結(jié)局變量。根據(jù)文獻(xiàn)分析，取δ=0.21，σ=0.39，雙側(cè)檢驗α=0.05，β=0.2，輸入Power and Sample Size Calculation program version 3.0，所需最小樣本量共110例。

本研究獲得中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.2014ZSLYEC-032)及中國臨床試驗注冊號(No.ChiCTR-IPR-15005946)。所有患者均在試驗前簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組在住院期間進(jìn)行常規(guī)健康教育，出院時進(jìn)行出院指導(dǎo)。

干預(yù)組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，采用缺血性腦卒中患者健康行為綜合提醒系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)。綜合提醒系統(tǒng)基于健康信念模式構(gòu)建，是一個持續(xù)、動態(tài)、包含多種提醒方式的干預(yù)方案[13]。

(1)出院前健康教育。出院前2 d 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)護(hù)士進(jìn)行一對一健康信念教育，時間20～30 min，評估患者疾病危險因素，幫助患者建立健康信念，促進(jìn)健康行為。

(2)出院后延續(xù)護(hù)理。①電話隨訪：干預(yù)護(hù)士在患者出院后1 周、1 個月、3 個月時，采用健康信念教育模式與患者溝通，提供健康教育，共3 次。②短信提醒：利用智能化短信提醒平臺為患者自動發(fā)送短信提醒，患者在出院后6 個月內(nèi)每周收到1 條短信，共26條。短信內(nèi)容包括關(guān)于門診就診、生活方式改變、堅持服藥、健康信念和天氣變化以及相關(guān)的預(yù)防措施等。③自行設(shè)計《腦卒中患者健康教育手冊曁月歷日記》，用于患者的健康教育和自我管理，內(nèi)容包含健康信念教育計劃、患者目標(biāo)設(shè)定日歷、血壓自我監(jiān)測表和患者自我評估表等。

根據(jù)定稿的手冊內(nèi)容編寫短信庫，并結(jié)合專家建議，對短信內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和修訂，確保短信簡練、全面。電話干預(yù)指南和記錄單在正式使用前先進(jìn)行3 例預(yù)試驗，調(diào)整和補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容，確保可操作性。

每個病區(qū)選擇1 名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士為干預(yù)護(hù)士，要求本科學(xué)歷，在神經(jīng)內(nèi)科工作5 年以上，負(fù)責(zé)招募患者并實施干預(yù)。干預(yù)護(hù)士接受3次培訓(xùn)，包括講座(講授、討論及角色扮演法)1 次、醫(yī)院現(xiàn)場培訓(xùn)1 次、考核1次，考核合格方可開始本研究。

1.3 測量工具

1.3.1 一般資料

研究者自行設(shè)計調(diào)查表，包括人口學(xué)特征和疾病資料，主要有性別、年齡、腦卒中次數(shù)、腦卒中病程、高血壓病程、改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)[14]等。

1.3.2 腦卒中健康知識問卷(Stroke Knowledge Questionnaire,SKQ)

SKQ 由Wan 等[15]研制，包括運(yùn)動鍛煉、營養(yǎng)、低鹽飲食、戒煙、限酒、服藥、血壓監(jiān)測、腦卒中危險因素、腦卒中先兆、腦卒中處理10 個維度，25 個條目，每個條目選項為是、否和不確定，回答正確計1分，回答錯誤或不確定計0分；計算標(biāo)準(zhǔn)分(維度實際得分/維度總分×100%)，標(biāo)準(zhǔn)分越高，表示患者健康知識水平越高。該問卷Cronbachα=0.87，內(nèi)容效度0.89。本研究完成基線調(diào)查的174 例患者測得的Cronbachα=0.864。

1.3.3 健康信念簡表(Short Form Health Belief Model Scale for Stroke Patients,SF-HBMS-SP)

SF-HBMS-SP 由萬麗紅等[16]在彭慧蛟等[17]修訂的中文版健康信念量表的基礎(chǔ)上簡化而成，用于測量患者預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的健康信念。包括感知疾病易感性、嚴(yán)重性，健康動力，自我效能，健康行為的益處、障礙6 個維度，20 個條目。采用Likert 5 分評分法，從“非常不同意”至“十分同意”，分別計1、2、3、4、5 分，其中“感知健康行為的障礙”維度為反向計分?？偡旨案骶S度得分=相應(yīng)條目得分之和/條目數(shù)。得分越高，表示相應(yīng)維度健康信念水平越高。本研究測得該量表的Cronbachα=0.835，內(nèi)容效度為0.97。

1.3.4 腦卒中健康行為量表(Health Behavior Scale for Stroke Patient,HBS-SP)

HBS-SP 由萬麗紅等[18]在中文版健康促進(jìn)生活方式量表的基礎(chǔ)上編制而成，包括運(yùn)動、服藥、指令、營養(yǎng)、責(zé)任、煙酒6 個維度，25 個條目，每個條目選項包括從不、有時、經(jīng)常和常規(guī)，分別計1～4 分，其中煙、酒和服藥維度采用反向計分法?？偡旨案骶S度得分=相應(yīng)條目得分之和/條目數(shù)。得分越高，表示患者相應(yīng)維度的健康行為水平越高。該量表總Cronbachα=0.878，內(nèi)容效度為0.850。

記錄患者出院6 個月內(nèi)門診、急診復(fù)診次數(shù)和住院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。根據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì)分別進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗和Mann-WhitneyU檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組性別、年齡、文化程度、首發(fā)/復(fù)發(fā)分布、腦卒中病程、mRS 評分和高血壓病程均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 健康知識、信念和行為

干預(yù)前，兩組SKQ、SF-HBMS-SP 和HBS-SP 評分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

出院6 個月時，干預(yù)組除SKQ 腦卒中先兆知識、HBS-SP 限酒維度評分外，其余維度和量表總分均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 衛(wèi)生服務(wù)利用情況和臨床結(jié)局

出院6 個月時，干預(yù)組門診復(fù)診率97.37%，顯著優(yōu)于對照組的76.00%(χ2=15.000,P＜0.001)。對照組2 例、干預(yù)組4 例曾急診就診，兩組間無顯著性差異(P=0.159)；對照組5例、干預(yù)組8例再次住院，兩組間無顯著性差異(P=0.250)。對照組1 例死亡，2 例復(fù)發(fā)；干預(yù)組2 例復(fù)發(fā)，兩組間無顯著性差異(P=1.000)。

表1 兩組一般資料比較(n)

3 討論

本研究顯示，綜合提醒系統(tǒng)能有效地提高腦卒中患者的健康知識、信念和健康行為。腦卒中先兆知識無顯著性差異可能與患者原有知曉率較高、患者剛經(jīng)歷腦卒中癥狀體驗，出現(xiàn)天花板效應(yīng)有關(guān)[4]。限酒行為無顯著性差異，可能與患者日常限酒行為較好有關(guān)，與戎艷琴[19]的研究結(jié)果類似。

綜合提醒系統(tǒng)干預(yù)有效可能的原因如下。①出院前對患者進(jìn)行一對一的基于健康信念模式的教育。健康信念是改變不良行為的關(guān)鍵，健康信念越強(qiáng)，提示因素越多，越可能采取健康行為[20]。Khorsandi等[21]的研究表明，健康信念教育可以幫助患者建立健康信念，提高患者的健康知識和行為。②指導(dǎo)患者運(yùn)用《腦卒中患者健康教育手冊曁月歷日記》進(jìn)行出院后的自我管理，可以幫助患者鞏固和加深對健康知識的掌握。萬麗紅等[10]對患者的質(zhì)性研究證明上述手冊對提高患者健康知識的有效性。③Wan 等[22]和Kamal等[23]研究表明，電話隨訪或短信提醒可以提高患者的健康行為，但單一電話或短信等健康教育對腦卒中二級預(yù)防有局限[24]。本研究采用綜合提醒系統(tǒng)對出院后患者進(jìn)行3 次電話提醒和持續(xù)6 個月的每周短信提醒，對患者進(jìn)行多途徑、不間斷的強(qiáng)化教育，從而更好提高患者的健康知識水平，促進(jìn)患者改善健康行為。

應(yīng)海麗等[25]利用電話隨訪加微信平臺進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，出院后6 個月，患者門診復(fù)診次數(shù)高于對照組，與本研究結(jié)果一致。主要原因可能是：①通過出院前面談和出院后電話、短信提醒，告知患者出院后定期復(fù)診的必要性和重要性，提高患者復(fù)診意識；②出院后3 次電話提醒，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系，方便患者健康咨詢；同時讓患者了解到，治療方案需要醫(yī)生根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，不能“一方到底”；③短信提醒患者門診復(fù)診的時間、復(fù)診的作用和重要性，減少患者遺忘或?qū)?fù)診不重視。

表2 兩組干預(yù)前SKQ、SF-HBMS-SP和HBS-SP評分比較

本研究未發(fā)現(xiàn)綜合提醒系統(tǒng)干預(yù)對患者急診就診和再次住院的影響，干預(yù)組人數(shù)急診就診和再次住院稍高于對照組，可能與患者健康意識提高有關(guān)。有研究顯示[26-27]，出院延續(xù)護(hù)理能有效降低老年慢性病患者的再住院率，降低醫(yī)療成本。本研究未發(fā)現(xiàn)此效果，可能與本研究樣本量較小、干預(yù)追蹤時間較短、納入患者病情較輕有關(guān)。

我國缺血性腦卒中患者發(fā)病后3～12個月的復(fù)發(fā)率達(dá)5.6%～20.0%[28-29]，遠(yuǎn)高于美國2.6%～8.0%[30]。本研究終點事件發(fā)生率，對照組為3.45%，干預(yù)組為2.30%，均低于國內(nèi)外的報道，與本研究納入的患者病情較輕、觀察時間較短(僅6 個月)有關(guān)。美國心臟病學(xué)會啟動的“跟著指南走-腦卒中(Get With the Guidelines-Stroke)”的研究顯示，1329 家醫(yī)院的601 599 例缺血性腦卒中住院患者，2003 年至2009 年住院天數(shù)、出院回家率、院內(nèi)死亡率均有顯著改善[31]。而Peng 等[32]對缺血性腦卒中患者的多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，干預(yù)組(1287 例采用基于指南的干預(yù))出院12個月后的復(fù)發(fā)率與對照組無顯著性差異。

綜上所述，綜合提醒系統(tǒng)干預(yù)可以全面提高缺血性腦卒中患者的知信行，提高患者門診復(fù)診依從性，但對患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響還需要進(jìn)一步研究。

表3 兩組出院6個月時SKQ、SF-HBMS-SP和HBS-SP評分比較