孫文玉，畢鴻雁

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，山東濟(jì)南市 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（山東省中醫(yī)院），山東濟(jì)南市 250014

帕金森病屬神經(jīng)系統(tǒng)退行性病，以姿勢異常、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、凍結(jié)步態(tài)等運(yùn)動(dòng)癥狀，以及抑郁、焦慮、便秘等非運(yùn)動(dòng)癥狀為主[1]。我國帕金森病患者已突破260 萬，居世界首位，發(fā)病率為每年797/10 萬[2]。平衡功能障礙是帕金森病患者最主要的運(yùn)動(dòng)功能障礙之一[3]；與健康同齡人相比，帕金森病患者生活質(zhì)量在早中期就已下降[4]。藥物和手術(shù)是帕金森病主要干預(yù)方式[5]，但藥物治療后期效果不理想，容易產(chǎn)生并發(fā)癥；手術(shù)治療費(fèi)用昂貴。導(dǎo)引術(shù)具有副作用少、投入低的特點(diǎn)，且不受場地限制，操作簡單，易于推廣。本研究探討導(dǎo)引術(shù)對帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量和預(yù)防跌倒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年8 月至2019 年9 月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(山東省中醫(yī)院)康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科的帕金森病患者62例，符合中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有帕金森病的典型運(yùn)動(dòng)癥狀；②年齡≥60 歲；③接受藥物治療；④改良的Hoehn-Yahr分期[7]1～3期，能獨(dú)立行走；⑤無視聽覺障礙，能學(xué)習(xí)導(dǎo)引動(dòng)作；⑥同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受藥物試驗(yàn)或其他物理訓(xùn)練；②帕金森疊加綜合征或繼發(fā)性帕金森綜合征；③伴其他神經(jīng)系統(tǒng)或骨科疾?。虎馨閲?yán)重心、肝、脾、腎等功能障礙；⑤納入前1 周至試驗(yàn)結(jié)束，調(diào)整過藥物。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不配合研究；②非療效原因退出訓(xùn)練；③病情惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥。

所有符合條件的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=31)和觀察組(n=31)。兩組性別、年齡、病程、Hoehn-Yahr分級等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(山東省中醫(yī)院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)藥物治療和健康安全指導(dǎo)。健康指導(dǎo)包括用藥安全、預(yù)防便秘的合理飲食、安全防范措施教育等。安全防范教育包括患者在進(jìn)行坐起、轉(zhuǎn)身時(shí)的動(dòng)作要領(lǐng)，如讓患者盡量抬頭挺胸按照節(jié)律大步行走；在轉(zhuǎn)彎時(shí)不要著急，以軀干帶動(dòng)調(diào)整方向；彎腰拾物、跨越障礙物的動(dòng)作要點(diǎn)，避免患者在生活中摔倒。

觀察組在此基礎(chǔ)上，每天進(jìn)行一次導(dǎo)引術(shù)練習(xí)。導(dǎo)引共4 組，組間短暫休息，約45 min。每周5 d，共6 周。訓(xùn)練前1 周由專業(yè)人員進(jìn)行動(dòng)作講解，包括動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，完成整套動(dòng)作的學(xué)習(xí)。入院第2周開始行導(dǎo)引術(shù)訓(xùn)練；發(fā)放鍛煉日志，記錄每周練習(xí)的感受。導(dǎo)引術(shù)訓(xùn)練均在用藥后進(jìn)行，由兩名輔助人員進(jìn)行安全性指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到靶心率的40%～60%，主觀體力感覺等級為稍感疲勞。

導(dǎo)引術(shù)的動(dòng)作要領(lǐng)如下。

1.2.1 兩手抱膝[8]

仰臥，兩手抱左膝頭胸部，鼻吸氣7 次，抬伸右腳，右肩抬起朝向彎曲的膝蓋；兩手抱右膝貼胸，鼻吸氣7 次，抬伸左腳，左肩抬起朝向彎曲的膝蓋。重復(fù)7次為一組，做兩組。

1.2.2 虎戲[9]

自然站立，俯身，兩手按地；臀后坐，重心后移，同時(shí)抬頭朝天，再低頭向前平視；最后，以四肢前爬7步，后退7步。

表1 兩組一般資料比較

1.2.3 站立振腳[10]

兩手扶墻，兩腳分開與肩同寬，平行站立，身體重心移到前腳掌，慢慢抬起足后跟，同時(shí)吸氣；稍停，足后跟慢慢下落還原，同時(shí)呼氣。重復(fù)7 次為一組，做兩組。

1.2.4 鳥術(shù)[9]

自然站立，吸氣時(shí)提髖屈膝抬高左腿，兩臂伸直左右平舉，兩手直立，挺背擴(kuò)胸；呼氣時(shí)左腿向前全足踏地，兩臂慢慢回落腿側(cè)。接著抬高右腿如前法。兩腿交替各7次。

1.3 療效評價(jià)

1.3.1 統(tǒng)一帕金森病綜合評定量表第三部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale Ⅲ,UPDRSⅢ)[11]

UPDRSⅢ共14 條，內(nèi)容涉及步態(tài)、姿勢控制、強(qiáng)直、震顫等，每項(xiàng)評定0～4 分，總分為56 分，分值越高表示癥狀越重。

1.3.2 計(jì)時(shí)起立-行走測試(Timed Up and Go Test,TUGT)[12]

在離座椅3 m 遠(yuǎn)的地面放明顯標(biāo)志物?；颊咦谧紊希瑱z查者發(fā)“走”的口令后開始計(jì)時(shí)，患者自然起身走至標(biāo)志物處回轉(zhuǎn)，重新坐下，到臀部重新接觸椅座、后背靠在椅背時(shí)停止計(jì)時(shí)。分別測試3 次，取均值。

1.3.3 靜態(tài)穩(wěn)定極限測試[13]

采用PK-245 PRO-KIN 平衡儀(意大利TECNOBODY公司)，囑患者閉眼站立，測量30 s內(nèi)壓力中心前后移動(dòng)距離的標(biāo)準(zhǔn)差(anteroposterior standard deviation,AP-SD)和左右移動(dòng)距離的標(biāo)準(zhǔn)差(mediolateral standard deviation,ML-SD)。

1.3.4 改良跌倒效能測試(modified Falls Efficacy Scale,MFES)[14]

MFES 包含14 個(gè)項(xiàng)目，包括穿衣、行走等，每個(gè)條目0～10 分，總分為14 個(gè)項(xiàng)目得分的平均值，評分越低，表明發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3.5 帕金森病生活質(zhì)量量表(Parkinson's Disease Questionnaire-39,PDQ-39)[15]

PDQ-39 由39 個(gè)項(xiàng)目組成，反映患者在過去1 個(gè)月內(nèi)的生活質(zhì)量，從認(rèn)知、交流、精神、日常生活8個(gè)維度進(jìn)行評估，每項(xiàng)評分0～4 分，每個(gè)維度的分值換算成標(biāo)準(zhǔn)分，評分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組UPDRSⅢ、MFES 和PDQ-39 評分，以及AP-SD、ML-SD 和TUGT測試結(jié)果均無顯著性差異(P＞0.05)。治療6 周后，觀察組各項(xiàng)評定指標(biāo)均改善，且均優(yōu)于對照組(P＜0.05)；對照組多數(shù)指標(biāo)與治療前無顯著性差異，僅部分指標(biāo)改善(P＜0.05)。見表2～表7。

表2 兩組干預(yù)前后UPDRSⅢ評分比較

表3 兩組干預(yù)前后TUGT比較(s)

表4 兩組干預(yù)前后AP-SD比較(mm)

表5 兩組干預(yù)前后ML-SD比較(mm)

表6 兩組干預(yù)前后MFES評分比較

表7 兩組干預(yù)前后PDQ-39評分比較

3 討論

改善運(yùn)動(dòng)功能、提高生活質(zhì)量、降低跌倒發(fā)生率是帕金森病患者需解決的關(guān)鍵問題[16]。目前治療帕金森病的藥物以左旋多巴為主[17]，近期效果好，遠(yuǎn)期效果則不理想；手術(shù)治療費(fèi)用昂貴，多數(shù)患者難以負(fù)擔(dān)，且易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。導(dǎo)引術(shù)強(qiáng)調(diào)身心息俱調(diào)[18]，有副作用少、投入低的特點(diǎn)，不受場地限制，操作簡單，易于推廣[19]?；颊咝袑?dǎo)引術(shù)訓(xùn)練，可以減少對藥物的依賴，提高患者主動(dòng)參與積極性。本研究選用的導(dǎo)引術(shù)根據(jù)帕金森病患者典型的運(yùn)動(dòng)功能障礙改編，強(qiáng)調(diào)呼吸、意念統(tǒng)一，氣血、筋脈調(diào)理，與舞蹈、體育運(yùn)動(dòng)、瑜伽訓(xùn)練不同，與八段錦、太極拳相比，可操作性更強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。

帕金森病患者早期就出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，34%帕金森病患者兩年內(nèi)出現(xiàn)平衡反射異常[20]。帕金森病四肢屈伸不利，震顫、僵直屬于中醫(yī)“經(jīng)筋病”。導(dǎo)引術(shù)通過調(diào)攝筋經(jīng)改善氣血，使筋骨臟腑得到榮養(yǎng)。研究顯示，通過導(dǎo)引術(shù)練習(xí)，患者靜態(tài)平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能得到顯著改善。兩手抱膝利用等長收縮增強(qiáng)下肢的控制和肌力；肩膀抬起，增強(qiáng)核心肌群肌力。振腳以有氧訓(xùn)練為主，通過踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，提高患者平衡能力。鳥戲通過增強(qiáng)下肢力量來改善步態(tài)穩(wěn)定性，起步時(shí)強(qiáng)調(diào)盡量抬高下肢，單腳著地同時(shí)配合手臂外展運(yùn)動(dòng)，有利于鼓動(dòng)手三陽經(jīng)、三陰經(jīng)氣血運(yùn)行，改善患者平衡能力，也有利于本體感覺輸入；虎戲通過四肢著地爬行，提高本體感覺輸入，激活大腦興奮性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)控制力；爬行能使脊柱拔伸，可改善脊柱活動(dòng)范圍。

跌倒是帕金森病中后期經(jīng)常出現(xiàn)的嚴(yán)重事件之一。帕金森病患者每年摔倒的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)70%[21]，其中41%～43%會(huì)因?yàn)楹ε略俅蔚苟桃獗苊馊粘；顒?dòng)[22]。跌倒不但影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，還影響患者的心理和社會(huì)交往[23]。凍結(jié)步態(tài)、肌力異常、平衡障礙是帕金森病患者發(fā)生跌倒的主要原因[24]。

導(dǎo)引術(shù)在預(yù)防帕金森病患者跌倒方面有積極的作用。帕金森病患者由于肌力異常，后背僵直，在轉(zhuǎn)身、回頭往往出現(xiàn)步態(tài)凍結(jié)或運(yùn)動(dòng)遲緩；導(dǎo)引術(shù)通過俯身下按、挺背擴(kuò)胸等動(dòng)作，增強(qiáng)脊柱靈活度，重塑軀干正確的力學(xué)特征，改善患者的平衡和協(xié)調(diào)能力，增加邁步時(shí)軀干穩(wěn)定性，從而預(yù)防患者出現(xiàn)跌倒。膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)對維持姿勢穩(wěn)定有重要意義[25]。導(dǎo)引術(shù)強(qiáng)調(diào)膝、踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向的控制力，同時(shí)增強(qiáng)下肢肌力，對于預(yù)防跌倒有重要作用。

生活質(zhì)量是指人們在精神和物質(zhì)層面對目前生活的滿意狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)障礙是造成患者生活質(zhì)量降低的重要因素[21]。導(dǎo)引術(shù)對提高生活質(zhì)量有益。跌倒效能的提高，肌力、平衡能力的改善，都對生活質(zhì)量的提高有很大幫助[26]。通過導(dǎo)引術(shù)練習(xí)，患者轉(zhuǎn)身、行走的靈活性提高。導(dǎo)引術(shù)強(qiáng)調(diào)身、心、息的協(xié)調(diào)，使大腦處于放松狀態(tài)，可以緩解精神緊張，使肌肉放松[27]。導(dǎo)引術(shù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)人員互動(dòng)，患者訓(xùn)練自信得到提升。積極進(jìn)行導(dǎo)引術(shù)訓(xùn)練對提高生活質(zhì)量有重要意義。

綜上所述，導(dǎo)引術(shù)能改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，提高患者的跌倒效能，操作簡單，易于學(xué)習(xí)和推廣。

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