任禛譽 王若荀 吳琪 寧婷 王東玲

摘 要：探究公眾對“好醫(yī)生”的評價標(biāo)準(zhǔn)的維度，以及對當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知。采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對37名受訪者進行個人深入訪談;運用主題分析法進行定性資料分析。公眾認(rèn)為好醫(yī)生評價標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)德、醫(yī)術(shù)及服務(wù)態(tài)度三個維度，超四成受訪者曾因整體就醫(yī)環(huán)境不友好而選擇不就醫(yī)或延遲就醫(yī)。醫(yī)生在診療過程中應(yīng)注重滿足病人“身體、心理、社會適應(yīng)”三個維度上的健康需求。

關(guān)鍵詞：醫(yī)生;醫(yī)患關(guān)系;評價標(biāo)準(zhǔn);定性研究

醫(yī)患關(guān)系是一種參與醫(yī)療活動的全體機構(gòu)和人員及與求醫(yī)者相關(guān)的各社會關(guān)系之間的互動過程中形成的相互影響、相互制約的特殊關(guān)系[1]，其實質(zhì)是“互利共贏”。然而，當(dāng)醫(yī)生的服務(wù)不能滿足病人的需求或期望時，他們之間的關(guān)系會變得非常緊張[2]。這可能是醫(yī)患雙方的要求與期望間存在空白斷層導(dǎo)致的，即二者對好醫(yī)生的認(rèn)知存在差異。因此，有必要明晰醫(yī)患雙方視角下作為一個“好醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)。作為系列研究的一部分，文章僅探討普通公眾視角下的“好醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)。

一、研究目的

探究公眾對“好醫(yī)生”的評價標(biāo)準(zhǔn)的維度，以及公眾對當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知，

輔以文獻回顧醫(yī)務(wù)工作者自身對好醫(yī)生的評判標(biāo)準(zhǔn)，對比分析雙方對好醫(yī)生認(rèn)知的異同，為醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)院管理提供建議，以冀在一定程度上改善當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系。

二、研究方法

（一）資料收集

根據(jù)半結(jié)構(gòu)化訪談提綱進行訪談，內(nèi)容主要涉及：受訪者心目中理想的好醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合個人就醫(yī)經(jīng)歷分享對身邊好醫(yī)生的印象;就醫(yī)環(huán)境對受訪者就醫(yī)選擇的影響;受訪者對當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的看法和造成目前醫(yī)患關(guān)系的原因。訪談中，研究人員圍繞中心主題對提問進行變通，使用開放式問題詢問并避免誘導(dǎo)性。征得訪談對象同意下，訪談同步錄音，以確保研究分析資料時不遺漏重要細節(jié)。

（二）研究對象

文章對公眾的定義為18歲以上成人，采用目的性抽樣（purposive sampling）法，根據(jù)不同年齡、性別、職業(yè)、健康狀況等因素抽取受訪者，進行面對面或電話個人深入訪談。根據(jù)定性研究抽樣的信息飽和原則，連續(xù)三次采訪后無新信息出現(xiàn)則認(rèn)為達到理論飽和，結(jié)束資料收集。本研究最終包括37名受訪者（18男、19女）;年齡18-77歲（其中18-30歲16人，31-50歲12人，50歲以上9人）;13名學(xué)生（其中6人為醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生），7名退休人員，17名在職人員（包括工人、營銷員、教師、保安等）。

（三）資料分析

訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文字后采用主題分析法（thematic analysis）分析，通過精讀文字材料，結(jié)合研究目的確定主題，整理分析、標(biāo)注、歸類受訪者觀點，最后對資料進行綜合。

三、結(jié)果

（一）醫(yī)德是評價醫(yī)生好壞的最直接標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)德，顧名思義是醫(yī)護人員應(yīng)有的職業(yè)道德，包括職業(yè)使命感及榮譽感、換位思考、關(guān)心安慰病人、職業(yè)操守、尊重患者知情權(quán)及隱私權(quán)等。本研究發(fā)現(xiàn)受訪者主要關(guān)注兩方面：一是對醫(yī)生實行社會人道主義的理想要求;二是對醫(yī)生避免濫開檢查單、拒診拒收患者、收受紅包、捆綁消費、拿回扣等切實涉及患者利益的底線要求。

受訪者33（男，45歲）：捆綁消費，要我在其他藥店買藥。

受訪者04（男，62歲）：收費單里有未治療項目的費用。

（二）醫(yī)術(shù)好是評價醫(yī)生好壞的基本標(biāo)準(zhǔn)

就醫(yī)目的始終與健康相關(guān)，因此絕大多數(shù)受訪者都用不同的詞匯（醫(yī)術(shù)好、專業(yè)素質(zhì)強、業(yè)務(wù)水平過硬等）表達了好醫(yī)生要有好醫(yī)術(shù)的看法。醫(yī)術(shù)涵蓋專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗、工作年限、醫(yī)療負擔(dān)（少開藥、少檢查）等。

（三）醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好是直觀體驗指標(biāo)

態(tài)度涉及溝通能力、換位思考、問診全面細致、耐心回答咨詢、認(rèn)真負責(zé)、親切熱情、客觀理性等。受訪者共46次提及“態(tài)度”一詞。受訪者評價醫(yī)生的直觀感受大多出自就診時的醫(yī)患溝通，除醫(yī)務(wù)人員說話的語氣、語調(diào)、語言、陳述用語等外[3]，受訪者更關(guān)注醫(yī)生問診及患者咨詢環(huán)節(jié)，更青睞能調(diào)節(jié)患者情緒、易于親近的醫(yī)生。

受訪者15（女，19歲）：就診時易緊張、恐慌……親切交談，能讓我放松地接受治療。

受訪者28（女，77歲）：我把全部癥狀告訴醫(yī)生后，就感到安心，他會關(guān)心安慰我。

受訪者36（男，32歲）：醫(yī)生不理會病人的疑惑、咨詢，讓病人不用管這些，只要按醫(yī)囑治療，來復(fù)診就行（讓人不愉快）。

公眾對醫(yī)患關(guān)系的看法及對就醫(yī)環(huán)境的認(rèn)知

幾乎所有受訪者肯定了醫(yī)生的職業(yè)價值崇高。受網(wǎng)絡(luò)媒體及身邊醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件影響，近半數(shù)受訪者（包括6名醫(yī)學(xué)生）認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系較緊張。受訪者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系主要與公民道德素養(yǎng)、醫(yī)療資源不均衡、就醫(yī)門檻、醫(yī)生待遇、就醫(yī)環(huán)境等有關(guān)。有27%（10/37人）受訪者曾因就醫(yī)環(huán)境不友好（排隊時間長、程序多、醫(yī)生態(tài)度差等）而在患有不太嚴(yán)重疾病時選擇不就醫(yī)或延遲就醫(yī)。

四、討論

既往文獻關(guān)于評價好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)主要是從醫(yī)生或醫(yī)學(xué)院教育的角度出發(fā)，較少從患者或者普通公眾視角了解公眾對好醫(yī)生的評價標(biāo)準(zhǔn)，文章將結(jié)合文獻對比分析本研究結(jié)果。

醫(yī)患雙方均認(rèn)為醫(yī)術(shù)好是良醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)工作者從更專業(yè)角度提出了對醫(yī)術(shù)的要求，認(rèn)為好醫(yī)生應(yīng)具備科學(xué)精神、創(chuàng)新能力：時刻關(guān)注國內(nèi)外研究進展、終身學(xué)習(xí)、善于創(chuàng)新[4];卓越醫(yī)生應(yīng)能總結(jié)、思考并抽象歸納病例，進而創(chuàng)造出新理論、新技術(shù)、新方法[5];要建設(shè)臨床優(yōu)秀團隊，要利用臨床優(yōu)勢開展轉(zhuǎn)化研究，打造精確服務(wù)[6]。醫(yī)務(wù)人員要求自身及同行在遵循臨床指南的基礎(chǔ)上兼?zhèn)淇茖W(xué)精神、創(chuàng)新能力，受訪者卻很少提及，這可能是雙方對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域熟知程度及眼界格局的差異造成的。此外，科創(chuàng)成果可能因與醫(yī)方職位收入、能力衡量相關(guān)而被醫(yī)務(wù)工作者重視。公眾有時難以界定“少開藥、少檢查”是對醫(yī)生醫(yī)術(shù)還是醫(yī)德的要求，提示醫(yī)生應(yīng)減少對經(jīng)驗用藥、醫(yī)療設(shè)備的依賴。此外，少量文獻提及好醫(yī)生需要健康體魄[5]以勝任繁忙工作，絕大部分受訪者未考慮到這一點。

醫(yī)患關(guān)系中，被詬病最多的可能是醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知中的態(tài)度好，更多強調(diào)的是一種良好的表達能力，是通過交流溝通、理解關(guān)愛，讓患者正確認(rèn)識自身疾病及生命健康，提升其依從性與滿意度[7]。而公眾更關(guān)注醫(yī)生問診及患者咨詢環(huán)節(jié)，更青睞能關(guān)注患者情緒、易于親近的醫(yī)生?；颊叩膬A訴與求知體現(xiàn)了其心理訴求，此外，患者可能希望通過盡可能多的問答讓醫(yī)生了解自己，以降低被經(jīng)驗化治療的可能性。

醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性極易造成醫(yī)患雙方地位的不平等，并影響患者診療信息的獲取。在緊張繁忙的臨床工作中，始終堅持態(tài)度和善并非易事，但醫(yī)生若僅滿足于完成患者“身體”維度上的診治，而忽視其心理、社會方面的需求，極易讓患者產(chǎn)生不滿情緒，造成醫(yī)患關(guān)系緊張。此外，即使醫(yī)生意識到醫(yī)患交流的重要性，溝通技巧的缺乏也會使其力不從心。

五、建議

改善醫(yī)患關(guān)系，除需克服醫(yī)療體制本身存在的弊端外，還應(yīng)做好以下幾點：

（一）社會媒體報道應(yīng)求真務(wù)實，避免偏頗。一方面，媒體過分強調(diào)醫(yī)生工作成就、醫(yī)德高尚的單一報道，可能使民眾對醫(yī)生懷有過高期望?；颊咄度霑r間金錢后，一旦就醫(yī)環(huán)境及結(jié)局無法滿足期待，心理落差感會為醫(yī)患矛盾激發(fā)埋下隱患。另一方面，媒介還熱衷于報道負面信息居多的醫(yī)患關(guān)系，報道可能有失公允[8]，導(dǎo)致公眾對醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知偏差[9]。

（二）真正滿足病人“身體、心理、社會適應(yīng)”三維向度上的健康需求。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)善用生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，重視患者主訴，讓患者合理表達疑惑，醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)，盡量配合診治，讓患者參與至個體化醫(yī)療方案的選擇中。

（三）加強醫(yī)生溝通技巧的培訓(xùn)。溝通貫穿于整個醫(yī)療活動，屬于醫(yī)生的職業(yè)技能，包括語言和非語言技巧，都可以通過培訓(xùn)得以提高。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)為醫(yī)學(xué)生提供醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，避免單純授課式理論講解，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）對醫(yī)學(xué)生進行溝通實踐技能培訓(xùn)更有效[10]。

（四）做好醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理長效機制建設(shè)。嚴(yán)厲打擊暴力傷醫(yī)事件，健全專業(yè)人員調(diào)解和醫(yī)療保險分擔(dān)機制，緩解醫(yī)患雙方互不信任的緊張關(guān)系。

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基金項目：中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會、中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2018年醫(yī)學(xué)教育研究立項課題（2018B-N03054）;揚州大學(xué)高層次人才科研啟動基金（5022-137011321）。

作者簡介：任禛譽，本科在讀，研究方向：醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)患溝通。

*通訊作者：王東玲，博士，副教授，研究方向：心理行為學(xué)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)患溝通。