鄭洋 李哲 范杰

[摘要] 開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。2013年，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院托管了北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，在兩院間開展了醫(yī)聯(lián)體內部中醫(yī)學科共建。通過明確責權、制度建設、學科同質化建設、針藥結合建設、實驗平臺共建的探索實踐，使北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)療服務、科研能力、人才培養(yǎng)等方面取得了較快發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體內部中醫(yī)學科共建促進了兩院間的融合，實現(xiàn)了以學科共建模式促進醫(yī)聯(lián)體管理模式的完善，促進了分級診療和醫(yī)改順利進行。

[關鍵詞] 中醫(yī)學科;醫(yī)療聯(lián)合體;學科共建;醫(yī)改

[中圖分類號] R197 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）06（a）-0163-04

[Abstract] The construction of medical consortium （hereinafter referred to as “medical consortium”） is an important step and institutional innovation to deepen medical reform. In 2013， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University took charge of Beijing Shunyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine， and medical consortium internal traditional Chinese medicine discipline co-construction was carried out between the two hospitals. Beijing Shunyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine has achieved rapid development in medical services， scientific research capabilities， talent training and other aspects through exploration and practice of clear responsibility and right， system construction， discipline homogenization construction， needle and drug combination construction， and experimental platform construction. medical consortium internal traditional Chinese medicine discipline co-construction promotes the integration of the two hospitals， realizes the improvement of the management model of medical consortium through the joint construction of disciplines， and promotes the smooth progress of hierarchical medical treatment and medical reform.

[Key words] Traditional Chinese medicine discipline; Medical consortium; Discipline co-construction; Medical reform

2017年4月《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》[1]明確提出：“開展醫(yī)聯(lián)體建設，有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求?！苯⑨t(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）由此成為大型公立醫(yī)院的風向標。醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的關鍵是探索長效的互動機制，避免核心醫(yī)院的壟斷，這些關鍵問題主要包括規(guī)范運行管理制度、充分利用優(yōu)質資源、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務模式、調整醫(yī)保支付方式、暢通信息共享途徑、動態(tài)監(jiān)測運行效果等[2]。但這些關鍵問題多依賴政府的主導和政策配套，僅靠醫(yī)療機構自身是難以實現(xiàn)的。

有學者指出，“醫(yī)聯(lián)體的核心任務是找到一個使上下級醫(yī)院得以協(xié)同、資源上下打通的紐帶”，這其中學科建設是關鍵[3]。成體系的學科建設是提高基層醫(yī)療服務水平、實現(xiàn)分級診療的必由之路，能夠促進核心醫(yī)院、托管醫(yī)院、人才團隊的深度融合，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的建設目標。2013年起，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“北京中醫(yī)醫(yī)院”）先后對北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院（以下簡稱“順義醫(yī)院”）、延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院實施托管，逐步形成了以北京中醫(yī)醫(yī)院為龍頭、托管醫(yī)院為核心、涵蓋30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。為了探索醫(yī)療機構自身能夠實現(xiàn)的醫(yī)聯(lián)體建設方案，北京中醫(yī)醫(yī)院以第一家托管醫(yī)院順義醫(yī)院為試點，探索了以優(yōu)勢學科為紐帶的“醫(yī)聯(lián)體學科共建”模式，依托學科共建將北京中醫(yī)醫(yī)院的人才、醫(yī)療、科研、教學、管理等資源下沉到托管醫(yī)院，提升順義醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學等方面的實力，促進兩院間資源的上下貫通和深度融合。

1 醫(yī)聯(lián)體學科共建模式

1.1 責權分明

明確責任主體，成立由順義區(qū)人民政府、北京市醫(yī)院管理局、順義區(qū)衛(wèi)生健康委、順義區(qū)財政局、北京中醫(yī)醫(yī)院、順義醫(yī)院、順義醫(yī)院所在地街道組成的理事會，實行理事會領導下的院長負責制，由北京中醫(yī)醫(yī)院派遣執(zhí)行院長，實現(xiàn)管辦分離，責權分明。北京中醫(yī)醫(yī)院選派專家兼任順義醫(yī)院科主任，順義醫(yī)院原科主任改任執(zhí)行科主任，重大事項實行雙主任簽字制。

托管后雙方啟動了“學科共建”，將中醫(yī)皮膚病學、中醫(yī)脾胃病學、針灸學、中醫(yī)心病學、中醫(yī)腫瘤病學、中醫(yī)瘡瘍病學等學科定為雙方深入合作建設的首批學科，北京中醫(yī)醫(yī)院的學科為“帶頭學科”，順義醫(yī)院的學科為“培育學科”，實行兩院間學科“一對一”支援建設。共建學科雙方分別成立學科共建領導小組，分別指定一名聯(lián)絡秘書，并簽訂學科共建責任書，明確共建學科的總體規(guī)劃，明確建設目標、建設內容、建設方式、建設成果等。帶頭學科從科研項目、科研成果、人才培養(yǎng)、學術交流、教學建設等方面指導和支援培育學科。培育學科形成與帶頭學科一致的研究方向，圍繞這些方向與帶頭學科共同開展臨床與基礎合作研究、跟診、查房、病例討論、聯(lián)合發(fā)表文章、聯(lián)合申報成果等。

1.2 制度化建設

實行醫(yī)院、職能部門、學科三級管理。兩院共同設立了北京中醫(yī)醫(yī)院-北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院學科共建科研合作基金（以下簡稱“兩院基金”），并制訂了《兩院基金實施方案》《兩院基金經費管理辦法》，其中明確要求培育學科人員作為項目組成員參與帶頭學科人員的相關科研項目申報。實行學科秘書季度例會制度、學科負責人目標責任制、學科年度考核制度，通過制度的建立健全，促進共建學科人員的互聯(lián)互通。

1.3 同質化建設——縱向共建

開展醫(yī)聯(lián)體內部同學科的縱向聯(lián)合建設，以重點病種為抓手，做到學科內同一病種的醫(yī)療服務同質化、科研教學同源化。構建“求同存異、和而不同、協(xié)同發(fā)展”的理念，“同”表現(xiàn)在在相同的目標下協(xié)同建設，診療規(guī)范、臨床路徑相同，為各院區(qū)患者提供同質化、高標準的醫(yī)療服務;形成共同的科研、教學團隊，實施共建學科內多中心臨床研究、在共同研究方向下的協(xié)同創(chuàng)新攻關?！爱悺北憩F(xiàn)在功能定位差異化、診療病種差異化、區(qū)域覆蓋差異化上，使得兩院間同學科各有定位、各有分工、各有側重、優(yōu)勢互補。

1.4 針藥結合——橫向共建

以重點病種為統(tǒng)籌，開展醫(yī)聯(lián)體內部相關學科間的橫向聯(lián)合建設，即探索構建“學科群”協(xié)同創(chuàng)新體系建設。以乳腺癌為例，將醫(yī)聯(lián)體內部的腫瘤科、乳腺外科、瘡瘍科、針灸科、病理科、放射科、核醫(yī)學科、檢驗科、北京市中醫(yī)研究所、北京市中藥研究所相關科研平臺聯(lián)合建設，形成該病種的統(tǒng)一臨床路徑和診療方案，聯(lián)合開展臨床、基礎、新藥研發(fā)等科學研究，實現(xiàn)內科與外科、臨床與基礎、藥物與針灸、內治與外治相結合的學科間協(xié)同發(fā)展。在每年兩院基金立項時，也會對探索針藥并用治療模式的研究提高扶持比例。

1.5 科研平臺共建

為了更好地提升共建學科的臨床基礎全方位發(fā)展，解決醫(yī)院基礎研究平臺供給能力不足的現(xiàn)實問題，北京中醫(yī)醫(yī)院還首次探索在托管醫(yī)院建設科研平臺，利用托管醫(yī)院的地方優(yōu)勢，建立符合要求的實驗室平臺。順義區(qū)衛(wèi)健委累計投入資金1000萬元，順義醫(yī)院匹配資金1000萬元，建立了生物樣本庫、動物室、細胞培養(yǎng)室、病理室及分子生物室等多個研究平臺，配備專職研究人員。實驗室建成后，北京中醫(yī)醫(yī)院的部分基礎研究下放到順義醫(yī)院的科研平臺實施，一方面解決醫(yī)院實驗室緊缺的困境，一方面幫助托管醫(yī)院實驗室順利投入使用，完善相關管理工作制度、工作文件，同時依托相關實驗的實施帶動托管醫(yī)院實驗室專職人員成長。

2 建設成效

2.1 提升順義醫(yī)院醫(yī)療服務能力

自實施學科共建以來，順義醫(yī)院的醫(yī)療服務能力較5年前有了大幅提升，主要醫(yī)療運營指標情況詳見表1。

2.2 提升順義醫(yī)院科研能力

順義醫(yī)院的科研項目立項數量、獲批科研經費、科研成果均較5年前有明顯上升，主要科研指標情況詳見表2。

2.3 實現(xiàn)雙贏

北京中醫(yī)醫(yī)院擁有人才和技術優(yōu)勢，但地處城市中心受到醫(yī)院規(guī)模的限制，出院患者和門診量很難大幅提升，而托管醫(yī)院有床位、區(qū)域服務等優(yōu)勢，兩者優(yōu)勢的互補促進了資源共享，實現(xiàn)雙贏。作為托管方的北京中醫(yī)醫(yī)院，人才和醫(yī)療技術有了更大空間與平臺施展，通過派駐科室主任培養(yǎng)鍛煉了一批學科骨干和后備管理人才，通過出診、教學、科研合作等方式也加快了相關醫(yī)療技術在順義醫(yī)院及其托管社區(qū)的推廣;雙方深層次的合作也促進了共建學科內部人員的相互了解和工作配合，比松散型醫(yī)聯(lián)體[4]更有利于開展分級診療和雙向轉診，北京中醫(yī)醫(yī)院在順義地區(qū)的社會影響力和品牌效應也顯著增強。

順義醫(yī)院通過深層次的學科共建，更加熟悉和了解了北京中醫(yī)醫(yī)院的管理模式和學科內涵，共建學科的人才梯隊初步形成，醫(yī)療、教學、科研的水平明顯提高。在建設實驗室平臺后，依托該平臺，目前已獲批3項國家自然科學基金項目立項，實現(xiàn)零的突破，也成為北京區(qū)縣醫(yī)院首家獲國家自然科學基金立項的單位。學科共建促進了順義醫(yī)院的整體發(fā)展，托管后的順義醫(yī)院實現(xiàn)四升兩降[5]，門診量、出院患者數、患者滿意度、職工滿意度及績效明顯提升，門診次均費用、平均住院日下降，并順利晉升為三甲醫(yī)院。

3 討論

我國目前的衛(wèi)生資源主要集中在三級醫(yī)院，呈現(xiàn)“大醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)療機構門可羅雀”之勢，形成了目前百姓“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，也造成了基層醫(yī)療資源的浪費[6]。實施分級診療制度可以提高醫(yī)療資源的利用效率，使“基層就診、就近就診”成為可能。因此，2017年5月國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》，將分級診療制度列為醫(yī)改五項制度建設之首[7]。醫(yī)聯(lián)體作為構建分級診療制度的四大抓手之一[8]，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，其基本內涵為通過各級各類醫(yī)療機構間的相互協(xié)作、資源共享，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升整體服務水平，實現(xiàn)醫(yī)療機構“1+1>2”的效果[9]。當前，北京市的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體還比較松散，尚未形成合力[10]，存在著建設思路不明確、三級醫(yī)院“跑馬圈地”、醫(yī)聯(lián)體“貌合神離”“聯(lián)而不動”等諸多問題。其原因主要是醫(yī)聯(lián)體的利益相關方訴求相異、行為動機不一，醫(yī)聯(lián)體內部單位之間如果只是簡單的派專家到托管醫(yī)院出診，往往容易吸走托管醫(yī)生固有的患者群，分流托管醫(yī)院醫(yī)生的部分績效，引起醫(yī)聯(lián)體托管單位的不配合和抵觸情緒[11]。因此找到一個使醫(yī)聯(lián)體內部得以協(xié)同發(fā)展、實現(xiàn)雙贏的紐帶是醫(yī)聯(lián)體建設成敗的關鍵。

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（收稿日期：2019-12-13 ?本文編輯：顧家毓）