惠媛 王國鳳 徐寧 尹冬 張桐毓 閆永鑫

摘 要

目的：探討以案例為基礎（Case-based Learning，CBL）聯(lián)合以問題為基礎的學習法（Problem-based learning，PBL）與迷你臨床演練測評量表（Mini-CEX）在臨床醫(yī)學本科內分泌科臨床實習中的應用效果。方法：選取在我院內分泌科實習的本科實習生78人，按數(shù)字隨機法分為CBL+PBL組（39人）和Mini-CEX組（39人）。CBL+PBL組開展CBL結合PBL教學法教學，Mini-CEX組根據(jù)Mini-CEX測評結果進行個體化的教學指導，評估兩組實習前后Mini-CEX測評結果、理論成績和實習生問卷調查。結果：實習前，兩組間Mini-CEX測評（醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)）和理論成績差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實習后，二組Mini-CEX測評和理論成績均高于實習前。與Mini-CEX組相比，CBL+PBL 組Mini-CEX測評和理論成績得分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：CBL+PBL教學法比Mini-CEX教學法更有助于實習生技能水平的提高和醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)。

關鍵詞

Mini-CEX;CBL;PBL實習生;內分泌

中圖分類號： R47-4;G642 ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼： A

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2020.16.087

Abstract

Objective：To compare the effects of CBL+ PBL and Mini-CEX Teaching method in clinical education of endocrine.Methods：78 internships were divided CBL+PBL group and Mini-CEX group according to the digital random method. CBL+ PBL group adopted CBL+ PBL teaching method，and Mini-CEX group adopted the Mini-CEX for teaching.All subjects were investigated with the Mini-CEX evaluation，theoretical scale and questionnaire investigation after and before the training.Result：before training，the scale of Mini-CEX（medical interview，physical examination，clin ical judgment，huma nistic care，communication skill，organizational efficacy，holistic performance） ?and theoretical were not significantly different between two groups.After Training，the scale of Mini-CEX and theoretical was higher than that before training in both group.Moreover，the CBL+PBL group interns Mini-CEX scores and theoretical was significantly higher than the Mini-CEX group（P<0.05）.Conclusions ?Although：Compared to the Mini-CEX program，CBL+ PBL teaching method was more helpful for improving the clinical skills and comprehensive competency.

Key Words

Mini-CEX;CBL;PBL;Internship;Endocrinology

臨床實習是醫(yī)學生從理論知識向臨床實踐過渡的橋梁，其目標更重要的是培養(yǎng)學生獨立思考和臨床思維能力。隨著時代的發(fā)展，傳統(tǒng)單一的教學法-主題導向學習方法（Subject-bas ed learning，SBL）已不能適應現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求。近年來，以案例為基礎（Case-based Learning，CBL）、以問題為基礎的學習法（Problem-based learning，PBL）、翻轉課題、（Mini- Clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等教學模式正逐漸引入課堂。與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式LBL相比，CBL 和PBL教學法均可以提高教學質量，有利于培養(yǎng)臨床實習生和住院醫(yī)師獨立思考及解決問題的能力[1-3]。盡管CBL聯(lián)合PBL教學法能夠有效的提高教學效果，學生也對CBL聯(lián)合PBL教學法的開展持肯定態(tài)度，但在臨床教學中開展尚有一定的難度和缺點，主要是該教學法對教師的要求高，工作量大，耗費時間多[4]。及其缺乏教學效果評價。Mini-CEX教學是一種新的臨床醫(yī)學教育模式，借助臨床教師直接觀察學習者的實際臨床診療行為，立即給予回饋并依托七種項目給予定量評價，是一種兼具教學與評量的先進教學工具。采用Mini-CEX量表對醫(yī)學生的臨床技能進行評估有利于發(fā)現(xiàn)學生的不足并進行針對性的指導，耗時短，但孰優(yōu)孰劣，相關的研究尚缺乏。因此，本研究擬探討CBL+PBL與Mini-CEX教學法對實習生臨床能力培養(yǎng)的效果，以期找到一種能行之有效、確實可行的提高實習生診療思維、人文關懷的培養(yǎng)方式，從而為構建一個臨床實習生有效的教學方法打下基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年12月-2019年8月在我院實習的五年制本科學生78人，女37人，男41人。采用數(shù)字隨機方法分為CBL+PBL教學法和Mini-CEX教學法兩組，各39人，CBL+PBL組男20名，女19名，年齡21.2±2.4歲，Mini-CEX組男21名，女18名，年齡22.1±1.7歲，兩者在性別、年齡無明顯差別，具有可比性。CBL+PBL組開展CBL結合PBL教學法教學，Mini-CEX組根據(jù)Mini-CEX測評結果進行個體化的教學指導。

1.2 研究方法

1.2.1 CBL+PBL教學法

（1）統(tǒng)一思想，提高認識

實習生入科后召開專門的PBL聯(lián)合標準化CBL教學法專題講座，提高學生對此教學法的認識和參與的積極性，了解其具體內容和實施方法。

（2）資料準備

a、臨床典型病例：選擇大綱要求的、典型的臨床病例，如糖尿病。一般提前3天告訴實習同學，并且在查房時提出若干問題，如糖尿病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診療要點、診療進展等，讓同學自己復習相關基礎和臨床知識，查閱相關文獻。

b、標準化病例資料：教師根據(jù)構思的一系列問題，利用科室存檔的典型病例資料、圖片或文獻報道等資料，提出代表性的典型問題。如需要注意哪些病史？該病例的診斷是什么？請列出診斷依據(jù)，進一步應做哪些檢查？降糖藥物分類及適應癥？同時，通過該病例要求同學掌握糖尿病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與治療原則。隨后便由同學就此病例提出問題或者治療的新想法，鞏固并拓展所學知識，提高學習效率，鍛煉臨床思維和處理能力。

c、分組討論：資料準備齊全后，每人發(fā)言，發(fā)表對案例問題的分析和處理意見，時間20-30分鐘。然后展開討論。整個過程中，指導教師把握討論的深度和廣度，并由教師引導進入“基礎知識復習”和“基礎知識鞏固”兩個環(huán)節(jié)，同時評分。最后，教師針對住院討論的分歧、重點問題以及遺漏的知識點進行歸納總結以及解答，并引導實習生拓展性思維。

1.2.2 Mini-CEX教學法

由我科高級職稱教師負責，每周進行一次。培訓前，對指導老師進行集中培訓，重點力爭統(tǒng)一理解Mini-CEX各個項目評分的意義，盡可能的做到對Mini-CEX判定尺度同質化。

①選擇住院的患者。

②填寫Mini-CEX量表基本信息。

③指導教師直接觀察實習生與患者的醫(yī)療行為，從醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)等方面對實習生進行評價。評分采用9 分制評分（1～ 3 分為有待加強（未達標），4～6 分達標，7～9 分優(yōu)秀）。

④結束后，指導教師立即給予面對面的反饋指導。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)的處理分析。Mini-CEX各項目得分、理論成績均滿足正態(tài)分布，采用x±s描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比進行描述。組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生實習前Mini-CEX各項目和理論成績比較

實習前，兩組間實習生在醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)、理論成績等方面沒有顯著差異（表1，P>0.05），兩組具有可比性。

2.2 實習后Mini-CEX各項目和理論成績比較

實習后，兩組的Mini-CEX測評（醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關懷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)）和理療成績均高于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表2）;更重要的是，CBL+PBL組的理論成績和Mini-CEX測評得分明顯高于Mini-CEX組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組學生問卷調查比較

實習后，分別對實習生進行學生問卷調查，對各項目進行比較分析，發(fā)現(xiàn)除了Mini-CEX在教學模式方面，學生更愿意接受外，其他項目得分CBL+PBL組均明顯高于Mini-CEX組。

3 討論

從目前Mini-CEX 量表在國內外的應用現(xiàn)狀來看，雖然Mini-CEX 效度受教師狀態(tài)、病例復雜程度、患者性別等多方面因素的影響，但依然具有很強的可行性，并且目前在我國也逐步開展及運用于住院醫(yī)師、實習生的臨床考核及評價，被證實可實現(xiàn)多元化評估的意義[5-7]。本課題組前期已將Mini-CEX 量表運用于內分泌科見習醫(yī)學生，發(fā)現(xiàn)Mini-CEX 量表在實習生中的運用不僅具有可操作性，并且能夠個體化地發(fā)現(xiàn)學生的優(yōu)點和不足，幫助教師進行針對性的評估和反饋，指導進一步的教學，具有一定的導向性，與傳統(tǒng)教學相比，能提高教學質量[8]。Mini-CEX的特點之一是與臨床例行工作同步進行，僅需費時20-30分鐘，不增加臨床醫(yī)師的額外負擔，臨床可行性良好，彌補了CBL聯(lián)合PBL教學法的不足。但是，Mini-CEX教學法與CBL+PBL教學法相比，在教學質量方面，孰優(yōu)孰略，尚不明確。本研究旨在對比分析CBL+PBL與Mini-CEX教學法對于實習生臨床培養(yǎng)的效果，通過對78例實習生的對比分析，我們發(fā)現(xiàn)，盡管Mini-CEX簡單易行，學生更容易接受，但在理論成績和Mini-CEX測評方面尚不到CBL+PBL教學法的教學水平。與Mini-CEX教學法相比，在內分泌科實習中，應用CBL+PBL聯(lián)合教學法既可以引導學生自主學習、獨立思考、提出問題、解決問題、查閱文獻的能力，又培育學生的團隊合作精神和交流溝通能力。因此，我們初步認為，在內分泌的教學中，CBL+PBL教學法的推廣實施比Mini-CEX教學法更利于提高醫(yī)學生內分泌科見習教學水平，醫(yī)患溝通能力[9]，值得在今后的教學工作中克服困難，推廣應用。

查閱文獻，我們發(fā)現(xiàn)在全科規(guī)培中及八年制見習醫(yī)學生中開展Mini-CEX聯(lián)合CBL、PBL教學，Mini-CEX 可有效彌補 CBL、PBL 在教學評價等方面的不足，使學生和教師通過實時反饋，循序漸進，使臨床教師和學生能夠在教與學的過程中提升學習效果和教學質量[10-11]。但是該人群本身就具備較高的自學能力，未來的研究需要進一步的證實是否能在所有醫(yī)學生中順利開展及其評估教學效果。

參考文獻

[1]惠媛，尹冬，以病例為基礎的教學法在內分泌科教學中的帶教效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016.37（1）：95-96.

[2]尹冬，惠媛.“以問題為基礎”的教學法與“以主題為基礎”的教學法結合模式用于臨床醫(yī)學本科內分泌教學中的臨床作用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016.37（19）：24 59-2460.

[3]馮小萌，王廣.PBL聯(lián)合CBL模式在臨床見習中的應用[J].中國病案，2016，17（6）：83-85.

[4]吳南楠，馬燕，王萌，等.CBL與PBL相結合的教學模式在內分泌臨床見習中的應用[J].中國病案，2016，17（7）：78-80.

[5]趙昕，張志華，李立新，等.Mini-CEX在七年制研究生肝膽外科臨床教學中的應用[J].中國病案，2017，18（4）：82-85.

[6]孫艷虹，李暉婷，蔡小華，等.Mini-CEX在醫(yī)學檢驗專業(yè)實踐教學中的應用[J].標記免疫分析與臨床，2017，24（7）：834-838.

[7]錢小路，尤艷利，舒適，等.Mini-CEX在針灸臨床教學中的改良與應用初探[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（3）：16-18.

[8]王國鳳，尹冬，惠媛.Mini-CEX教學法在內分泌科臨床教學中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（22）：2691-2692.

[9]金國璽，高涌，畢婭欣，等.內科學教學中CBL和PBL教學法的聯(lián)合運用[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（4）：672-675.

[10]楊洋，彌曼，陳蕊，等.基于醫(yī)護聯(lián)合模式下的CBL+Mini-CEX教學法在全科規(guī)培人文教育中的應用[J].中國病案，2018，19（3）：92-95.

[11]肖潔，馬麗萍，聶大年，等.PBL及mini-CEX量表運用于八年制醫(yī)學生血液科見習帶教的探索[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2018，17（8）：822-825.