丁敏

乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病之首，近年來發(fā)病率呈增長趨勢，且發(fā)病越來越年輕化[1]?；颊弑辉\斷為乳腺癌時，大部分已是中晚期，惡性水平高，并且很容易發(fā)生淋巴轉移，即使行乳腺癌切除術，也無法完全康復，且復發(fā)率非常高[2]。所以，大多數(shù)患者完成乳腺癌全切術后，出院之前會產生焦慮、抑郁，更甚者會恐慌[3]，害怕在住院期間尚未痊愈或者出院后由于無法謹遵醫(yī)囑導致不能科學管理自身的不健康生活方式，進而降低生命和生活品質。其次，行乳腺癌全切術的患者，大多依賴醫(yī)生和護士的指導和建議在出院后去保持形體美、戰(zhàn)勝心理障礙[4]。新形勢下，出院準備度就是客觀評價患者出院后的后續(xù)康復能力，是患者對自己準備好出院與否的重要感知，并能在一定程度上預測患者出院后過渡期安全情況[5]。此次研究以在本院接受乳腺癌全切術后患者為研究對象，掌握其出院準備事項，探究影響出院準備度的諸多因素，從而為不斷優(yōu)化、完善行乳腺癌全切術后患者出院前管理工作夯實基礎。

1 材料與方法

1.1 研究對象通過便利抽樣法，將2016年9月～2018年6月在本院接受乳腺癌全切術的160 例患者作為研究對象，開展問卷調查。納入標準：在本院接受乳腺癌全切術的患者；年齡19～69 歲；學歷水平為小學及以上；患者自愿參與此次調查研究并簽署知情同意書。排除標準：持續(xù)高熱以及感染者；意識障礙或者認知困難者；并發(fā)其它嚴重疾病者。由于維度數(shù)的5～10 倍是樣本量[6]，所以最小樣本量是90 例。綜合考慮樣本具有缺失性、每月收治量存在不同等因素，最后得出的樣本量是169 例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①常規(guī)資料調查表。研究人員自己制定，主要有患者一般資料、疾病資料兩大塊。其中，一般資料涉及患者的性別、年齡、居住地、學歷水平、婚姻情況、家庭人均月收入、工作情況、當?shù)鼐驮\與否等；疾病資料涉及住院時間、病程、發(fā)病情況。②出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS-C）采用忻笑等[7]對王孝 燕[8]所制定的RHDS-C 量表的漢化版。用來評估患者出院前各事項的準備程度，一共有4 大維度（出院后應對能力、疾病知識、身心情況以及能獲取的社會支持）23 個條目。其中，出院后應對能力為條目17～19、疾病知識為條目9～16、身心情況為條目2～8、能獲取的社會支持為條目20～23。條目1 是一道是非題，概括性詢問患者準備好出院與否，不納入總分中，剩下的22 個條目都使用Liker11 級計分法，每個條目計分范圍是0～10 分，總分為0～220 分，患者最終分數(shù)與出院準備度成正比。值得一提的是，條目3 與條目6 屬于反向計分條目。該量表的內容效度是0.911、Cronbach's 的α 系數(shù)是0.934。③出院指導質量量表（Quality of discharge teaching scale，QDTS），此次研究采用王冰花等[9]對王孝燕[8]所制定的QDTS 量表的漢化版。一共有3 大維度（患者出院前得到的內容、患者自己感覺出院前需要的內容、指導技巧與效果）24 個條目。其中，患者出院前得到的內容有6 個條目，自己感覺在出院前需要的內容有6 個條目，指導技巧與效果有12個條目。前兩個維度屬于配對條目，對比患者需要與實際得到的內容得分，有利于評估醫(yī)院所給予的出院前指導是不是真的滿足患者的實際需求。采用Liker11 級評分法，每個條目計分范圍是0～10 分。量表根據(jù)患者出院前得到內容、指導技巧與效果兩大維度的得分來評估醫(yī)院所提供的出院指導質量與水平。最終得分與醫(yī)院提供的出院指導質量成正比。該量表內容效度是0.901，Cronbach's 的α系數(shù)是0.978。

1.2.2 資料信息搜集法 在正式開展調查之前，研究人員要與關聯(lián)科室進行溝通，征得負責同志同意，接著與患者建立和諧、信任的關系。研究人員統(tǒng)一發(fā)放問卷，全程監(jiān)督患者獨立完成，視情況為患者提供閱讀與理解幫助。本次一共發(fā)放169 份問卷，當場回收160 份，均有效，有效回收率高達94.7%。

1.3 統(tǒng)計學方法兩人同時將數(shù)據(jù)錄進Excel 表格中，利用SPSS 24.0 軟件來分析所獲得的數(shù)據(jù)信息。利用±s描述計量資料，利用%、頻數(shù)描述計數(shù)資料。數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布資料，利用方差分析或者t檢驗進行單因素分析；利用Spearman 分析法進行相關性分析；利用多元逐步回歸分析進行多因素分析；當P＜0.05 時表示存在統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般資料全部研究對象都是女性；年齡28～69歲，平均（44.2±13.2）歲；住院4～64 天，平均（16.9± 11.2）天；病程2～73 個月，平均（4.00±6.77）個月；居住在城市66 例，占41.3%，居住在農村94 例，占58.8%；本科及以上學歷34 例，占21.3%，大專學歷25 例，占15.6%，中專及高中學歷52 例，占32.5%，初中及以下學歷49 例，占30.6%；不在當?shù)鼐驮\60 例，占37.5%，當?shù)鼐驮\100 例，占62.5%；已婚123 例，占76.9%，未婚23 例，占14.4%，喪偶或離異14 例，占8.8%；初次發(fā)病者126 例，占78.8%，復發(fā)者34 例，占21.2%；退休者20 例，占12.5%，離職者86 例，占53.8%，在職者54 例，占33.8%；家庭人均月收入＞6 000 元17 例，占10.6%，4 000～5 999 元44 例，占27.5%，2 000～3 999 元68 例，占42.5%，＜2 000 元31 例，占19.4%。

2.2 患者出院準備度研究結果表明，全部參與調研的患者中，151 例稱做好出院前準備，占94.4%，準備度為（160.74±25.61）分，四大維度平均分從低到高為：自身情況（6.92±1.22）分、出院后應對能力（7.45±1.54）分、期望獲得社會支持（7.50±1.50）分、疾病知識（7.52±1.34）分。得分偏低以及偏高的3 個條目分數(shù)見表1。

表1 患者出院準備度分數(shù)偏高與偏低的3 個條目（n=160）

2.3 影響患者出院準備度的因素

2.3.1 影響患者出院準備度的單因素分析 將患者出院準備度總得分設置為因變量，將患者年齡、學歷水平、婚姻情況、居住地、當?shù)鼐驮\、發(fā)病情況、住院時間、病程、工作情況、家庭人均月收入設置為自變量，分別開展單因素分析工作。結果表明，病程、發(fā)病情況、學歷水平、當?shù)鼐驮\、居住地不同的患者，出院準備度總分數(shù)存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 影響患者出院準備度的單因素分析（n=160）

續(xù)表1

2.3.2 患者出院指導質量及準備度相關性分析 行乳腺癌全切術后患者出院指導質量分數(shù)是（134.68± 21.83）分，平均（7.49±1.22）分，在針對出院指導質量及準備度進行Spearman 相關性分析后發(fā)現(xiàn)，二者呈正相關（P＜0.001，r=0.700）。

2.3.3 患者出院準備度的多元逐步回歸分析 將患者出院準備度總分數(shù)設置成因變量，把經單因素分析得到的5 個具有統(tǒng)計學差異的變量設置成自變量，變量賦值具體表現(xiàn)為：①發(fā)病情況：復發(fā)為0，初發(fā)為1；②當?shù)鼐驮\情況：否為0，是為1；③學歷水平：本科及以上為4，大專為3，中專或高中為2，初中及以下為1；④居住地情況：農村為0，城市為1；⑤病程：＞1年的為4，7～12 個月的為3，3～6 個月的為2，＜3 個月的為1。計算出院指導質量時，帶入原值。結果表明，病程、學歷水平、居住地以及出院指導質量進入回歸方程，能對54.5%的變異度進行解釋。見表3。

表3 患者出院準備度的多元逐步回歸分析

3 討論

出院準備度主要是用來預測患者出院后過渡期的安全性，優(yōu)質高效的出院準備度有利于增強患者心理安全感，還能改善疾病預后質量[10，11]。此次研究結果顯示，行乳腺癌全切除術后患者出院準備度分數(shù)是（160.75±25.61）分、王芳等[12]關于骨質疏松癥患者出院準備度（162.83±29.71）分、李宜敏等[13]關于肺癌患者出院準備度分數(shù)（170.08±29.80）分要低。根據(jù)量表四分位數(shù)界值標準來看，此次研究患者出院度分數(shù)為中上等。這可能與乳腺癌治療預后不佳、損害患者身體完整度相關，患者出院后對形體改觀、疾病恢復等認識方面存在不足、心理準備不足。但研究結果表明，有94.5%的患者稱已經做好了出院前準備。由此可見，乳腺癌患者內心是矛盾的，一方面覺得自己已經滿足出院條件，做好了出院準備，另一方面當自己真出院后又會對自己的身心準備產生擔心和質疑。這在很大程度上表明，一些患者認知存在偏差，沒有對自己出院前準備進行客觀評估，作為醫(yī)生護士應高度重視這一點。所以，對于此次研究中暴露的準備不足問題，要在今后的出院前宣傳教育工作上有所側重、完善。研究發(fā)現(xiàn)[13]，出院前準備不足原因，處在前三位的是：疼痛不適、心理負擔、身體乏力。所以，患者出院前，還具有諸多疼痛與其它不適因素，作為醫(yī)療工作者，要基于實際情況制定行之有效的對策，患者出院后如果這一問題持續(xù)出現(xiàn)時，要積極給予幫助。且醫(yī)護人員要全面掌握患者產生心理負擔的原因，并及時予以心理疏導和信息支撐。科學分析患者身體乏力原因，并予以科學指導，幫助患者改善身體不良狀況。

此次研究結果表明，患者出院準備度在很大程度上受病程的影響，這與李宜敏等[13]結論一致。病程與出院準備成正比。究其原因，主要是病程增加的過程中，患者有更多的時間和機會去了解、消化乳腺癌疾病知識，并在出院后的自我護理中運用這些知識。結果表明，在農村生活的患者出院準備度較差，究其原因，主要是因為農村就醫(yī)條件與環(huán)境欠佳。其次，相比城市，農村地區(qū)患者獲得信息的渠道少、嚴重缺少社會各界的支持，所以，大部分生活在農村的患者缺乏自我保健意識和有關常識。由此可見，作為醫(yī)護人員，要更加注重去關心、去主導生活在農村的患者，為他們提供更優(yōu)質、有效的幫助，宣傳教育工作應側重于宣傳患者日常無法獲取的、但很重要的知識，為患者創(chuàng)造多樣性的咨詢途徑，注重開展院外隨訪工作，加強患者應用康復知識的能力。另外，本次研究表明，患者出院準備度在一定程度上受學歷水平的影響，這和王蘋等[14]研究結論相符，學歷水平與患者的認識問題水平、理解能力、自我管理能力成正比。所以，醫(yī)院要積極引導和鼓勵患者家屬、親朋好友參加出院前的培訓，與醫(yī)護人員、患者一起制定行之有效的出院后康復計劃與方案，并在患者的后續(xù)康復中發(fā)揮監(jiān)督作用，從而彌補患者缺乏的解決問題、戰(zhàn)勝困難的能力，研究表明患者的出院準備度受出院指導質量的影響非常大。所以，醫(yī)護人員在患者出院前準備中的地位舉足輕重，出院指導質量與成效對患者出院前準備的充分性產生直接、較大的影響。但行乳腺癌全切術后患者出院指導質量維度分數(shù)是（134.68±21.83）分，相比王冰花團隊[9]研究冠心病患者出院指導質量分數(shù)（136.37±31.82）分來講，較低，指導水平一般化。究其原因，主要是因為本科室缺乏制定完善、優(yōu)質的出院指導內容和完善的指導機制。所以，后續(xù)在開展出院前的宣傳教育、出院后指導工作時，醫(yī)生與護士不僅要重視內容，還要密切關注患者的實際反饋，了解患者是否全面理解掌握相關知識，在出院后是否能夠謹遵醫(yī)囑進行護理。對于此次研究中指導質量存在的缺陷，要立足于實際情況全面、有效整改，還要全面分析住院時間、教育形式存在的局限性問題[15]，從而提升護理質量與水平。

綜上所述，在出院準備度方面，行乳腺癌全切術后患者處于中上等水平。應加強對質量偏低、病程偏短、學歷水平偏低、居住地為農村患者的出院前指導，并結合實際情況開展健康宣傳教育活動，豐富宣教內容。其次，病房出院指導質量分數(shù)反映整體良好，但醫(yī)院日間護理人員出院指導機制仍有待進一步完善，從而能夠滿足不同患者出院前準備的個性化需求。但此次研究僅以本院患者為研究對象，后續(xù)可針對多家醫(yī)院開展調查活動，從而提升樣本的代表性。