檀臻煒　 汪丙昂　王維萍　婁延舉　劉佳　陳施展

[摘要]目的探討老年股骨粗隆骨質(zhì)疏松性骨折綜合治療療效。方法回顧性分析2014年3月至2017年12月間，我院采用PFNA微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療的綜合方案治療老年股骨粗隆骨質(zhì)疏松性骨折患者的療效。結(jié)果共362例患者被采用了該治療方案，其中292例得到有效隨訪，至末次隨訪所有骨折均愈合，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準優(yōu)良率91.4%。結(jié)論該綜合治療方案能為老年股骨粗隆骨質(zhì)疏松性骨折患者帶來滿意療效，值得推廣應用。

[關(guān)鍵詞]股骨粗隆;骨折;骨質(zhì)疏松;綜合治療;療效

[中圖分類號]R816.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2107-2306（2020）04-127-01

老年股骨粗隆間骨折臨床多發(fā)，約占全身骨折的3%-4%，手術(shù)內(nèi)固定治療已成為首選方案”。但因老年人存在體弱多病、抗打擊能力差、骨質(zhì)疏松等諸多不利因素，術(shù)后患者致殘率、再骨折率仍有較高比例”。我院自2014年3月開始采用綜合方案治療老年股骨粗隆骨折，療效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例資料選取2014年3月至2017年12月間，本院362例采用綜合方案治療的老年股骨粗隆骨折患者為研究對象，納人標準：術(shù)前經(jīng)骨密度檢查診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，年齡大于55歲股骨粗隆骨折患者。排除標準：有明顯繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和不能耐（接）受手術(shù)者。男性121例，女性241例;年齡57～94歲，平均70.6歲;致傷原因均為平地自行摔傷，均為閉合性骨折;Evans分型骨折： II型23例，II型108例，IV型215例，V16例。術(shù)前患有兩種及以上常見內(nèi)科疾病217例（占59.9%）。

1.2治療方法

1.2.1圍手術(shù)期管理：根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合合并內(nèi)科疾病情況，請相關(guān)科室會診。圍手術(shù)期血壓、血糖控制在合理范圍且相對平穩(wěn);疼痛VAS評分并對癥抗炎鎮(zhèn)痛;予以預防下肢深靜脈血栓;進行營養(yǎng)風險篩查和評估，加強營養(yǎng)支持和干預。加強與麻醉科聯(lián)系溝通，術(shù)后必要時轉(zhuǎn)人重癥監(jiān)護室。

1.2.2手術(shù)方法：341例采用腰麻，21例采用全麻?；颊咂脚P于骨科牽引床，牽引復位骨折，C臂透視骨折復位滿意后消毒鋪巾，少數(shù)難以復位的術(shù)中予以經(jīng)皮克氏針或頂棒輔助骨折復位?？v行切口、大粗隆頂點為進針點，開口、擴髓后插入合適直徑和長度的PFNA主釘至髓腔，透視正位以確認主釘位置合適后，鉆人導針、透視正側(cè)位確認導針位置和深度、測量螺旋刀片長度、鉆孔股骨處開口，取出導針并擊人合適長度螺旋刀片，擰入鎖定螺釘、安裝尾帽，逐層縫合切口。

1.2.3抗骨質(zhì)疏松的治療：圍手術(shù)期前后予以患者口服枸櫞酸鈣、骨化三醇及肌注鮭降鈣素注射液，術(shù)后一周左右輸注唑來膦酸鈉注射液。出院后繼續(xù)口服鈣片和骨化三醇，每年通知患者復查骨密度，并根據(jù)骨密度復查結(jié)果決定是否再次輸注唑來膦酸鈉注射液。

1.3觀察指標：采用Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，總分100分，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動度四個方面。90分以上為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，小于70分為差。

術(shù)前及術(shù)后每年復查時，采用GE公司的雙能X線骨密度測量儀（DXA）測定患者L1-4椎體及未行內(nèi)固定側(cè)的髖關(guān)節(jié)骨密度（BMD）。

2結(jié)果

362例患者均順利出院，住院時間9-24日，平均11.6日。術(shù)后70例患者失訪，292例患者得到1年以上的有效隨訪，平均14.6（ 13.2+2.6）個月，術(shù)后3一5個月骨折均達到愈合，平均3.6（3.3土1.4）個月。未發(fā)生內(nèi)固定松動斷裂移位等并發(fā)癥。至末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：優(yōu)115例，良152例，可25例，優(yōu)良率91.4%，平均87.6（85.3+4.5）分。治療后1年患者椎體及髖部BMD值均顯著高于治療前（P《0.05，表1）。

3討論

3.1重視和加強圍手術(shù)期管理是綜合治療的基礎

老年患者多伴慢性內(nèi)科疾病，病程長短、病情嚴重程度差別大，圍手術(shù)期治療相對困難和復雜，要針對老年患者制定周密詳盡治療方案。我們經(jīng)驗體會是：患者入院后應盡快完善各項必要檢查，積極治療原有內(nèi)科疾病，加強營養(yǎng)支持療法，圍手術(shù)期內(nèi)盡量保證患者心肺功能穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，預防應激反應，選擇好手術(shù)時機，術(shù)前進行詳細麻醉耐受力評估，圍手術(shù)期加強相關(guān)科室間會診。此外加強與患者本人及家屬溝通交流也是必不可少，要客觀、科學、循證的進行手術(shù)風險評價。

3.2成功復位和牢固內(nèi)固定是綜合治療的關(guān)鍵

陳少明等生物力學研究指出網(wǎng)：相較于各種釘板及外支架等髓外固定系統(tǒng)，髓內(nèi)釘系統(tǒng)更符合生物負重力線和可承受更大重力負荷，更適合于股骨粗隆部骨折。PFNA是AO/ASIF為治療不穩(wěn)定型股骨粗隆部骨折而設計的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其獨特螺旋刀片設計能顯著增強對內(nèi)固定材料對松質(zhì)骨錨合力，從而獲得更強抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出效果，可進行微創(chuàng)手術(shù)操作植人該材料，所以PFNA已成為老年股骨粗隆骨質(zhì)疏松性骨折首選內(nèi)固定材料。但PFNA內(nèi)固定手術(shù)也有失敗病例報道，我們術(shù)中經(jīng)驗是：（1）術(shù)前精準的測量和準備，準備合適粗細和長短髓內(nèi)針;（2）術(shù)中保證良好復位，盡量達到正側(cè)位片_上出現(xiàn)股骨頸雙S曲線，盡量保持外側(cè)壁完整和內(nèi)側(cè)壁陽性支撐;（3）螺旋刀片固定位置在正位股骨頭頸中下1/3和側(cè)位股骨頭頸中央，深度要求在關(guān)節(jié)軟骨下5-10mm。

3.3骨質(zhì)疏松的序貫治療是綜合治療的延續(xù)和必不可少

只有骨質(zhì)疏松得到良好治療和改善后，患者才能獲得良好骨折愈合和較低再次骨折發(fā)生率回。我們在圍手術(shù)期選擇口服有機鈣而不是無機鈣是為了減少鈣片對胃腸道副作用，口服骨化三醇以提高腸道對鈣的吸收和利用，肌注鮭降鈣素可減少骨質(zhì)疏松性疼痛，術(shù)后使用密固達可抑制破骨細胞活性和減少骨吸收[7]。通過序貫抗骨質(zhì)疏松治療和預防跌倒指導，本組患者骨密度值隨年齡增長不減反增，術(shù)后再骨折短期內(nèi)（1年內(nèi)）僅12例，大大降低患者再骨折率和提高患者生存質(zhì)量。

總之，對老年股骨粗隆骨質(zhì)疏松性骨折采取加強圍手術(shù)期管理、PFNA內(nèi)固定術(shù)、及抗骨質(zhì)疏松治療，患者能獲得好的療效和預后。

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