陳元利，謝 健，陳 菲

(重慶市第四人民醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心麻醉科，重慶 400018)

近年來，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加劇，老年手術(shù)患者的比例也有所上升[1,2]。由于老年人的年齡較大，機(jī)體各項(xiàng)功能有所下降，對(duì)手術(shù)麻醉藥物的麻醉反應(yīng)及耐受力相較于其他年齡段人群差，進(jìn)而導(dǎo)致在行全身麻醉過程中，機(jī)體各項(xiàng)生命體征出現(xiàn)波動(dòng)，從而增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3～5]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全麻手術(shù)中，選擇合適的麻醉藥物逐漸受到醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注，要求麻醉藥物具有并發(fā)癥少、起效迅速、并對(duì)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)干擾少等優(yōu)點(diǎn)[6～8]。目前臨床上常用的麻醉藥物為丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼等。瑞芬太尼是一種μ阿片受體激動(dòng)劑，具有起效迅速、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、不易蓄積等特點(diǎn)，與丙泊酚聯(lián)合作用可有效提升麻醉效果，并在機(jī)體內(nèi)代謝迅速等特點(diǎn)[9,10]?；诖?，本研究通過探討瑞芬太尼或芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻對(duì)高齡手術(shù)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，旨在為臨床上治療老年手術(shù)患者選擇合適麻醉藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:以2017年12月至2019年6月我院收治的220例老年手術(shù)患者為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為觀察組(110例)和對(duì)照組(110例)，所有患者均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25kg/m2；②凝血功能障礙者；③合并高血壓、心功能不全、心率失常等基礎(chǔ)性疾病者；④對(duì)研究所用麻醉藥物過敏者；⑤依從性差者。

1.2麻醉方法:術(shù)前，患者禁食物及8h，入室后常規(guī)連接好心電監(jiān)護(hù)儀。所有患者術(shù)前30min給予肌注10mg安定，0.3mg東莨菪堿(遼寧綠丹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H21020776)，并以此為零時(shí)。對(duì)照組：1min時(shí)給予芬太尼0.3μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022076)，2min時(shí)給予丙泊酚1mg/kg(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20040079)，3min時(shí)給予羅庫溴銨1mg/kg(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20084465)，控制合適速度靶控輸注。觀察組：1min時(shí)給予瑞芬太尼0.4μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197)，2min時(shí)給予丙泊酚1mg/kg(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20040079)，3min時(shí)給予羅庫溴銨1mg/kg(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20084465)，控制合適速度靶控輸注。

1.3觀察指標(biāo):記錄兩組患者拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀BioZ.com(CardioDynamics公司)記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、手術(shù)切皮時(shí)(T3)及術(shù)畢10min(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)變化情況。由同一超聲醫(yī)師采用Simpsoon法通過超聲診斷儀(VIVIDT8，美國GE公司)于心尖四腔動(dòng)態(tài)圖像測(cè)量患者T0～T4期左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF%)、心臟每搏量(SV)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較:結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)部位上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有均衡可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較:結(jié)果顯示，T0及T4期，兩組患者HR、SBP、DBP及MAP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；T1、T2及T3期，觀察組各指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3兩組患者心功能指標(biāo)比較：T0及T4期，兩組患者LVEF、SV、CO及CI水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；T1、T2及T3期，觀察組各指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.4兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：結(jié)果顯示，觀察組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及丙泊酚用量均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:結(jié)果顯示，觀察組出現(xiàn)惡心1例，嘔吐1例，蘇醒期躁動(dòng)1例，頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.64%；對(duì)照組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐2例，腹脹3例，蘇醒期躁動(dòng)2例，頭痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.82%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.164，P=0.023)。

3 討 論

研究表明，手術(shù)前選擇合適的麻醉誘導(dǎo)，不僅可使患者在術(shù)中保持鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，并能在術(shù)后使患者快速恢復(fù)意識(shí)，且不良反應(yīng)率低。而當(dāng)麻醉藥物選擇不當(dāng)時(shí)，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官的功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)蓴_手術(shù)的順利進(jìn)行，導(dǎo)致患者的死亡[12]。相較于中青年患者，老年人由于器官老化導(dǎo)致身體各項(xiàng)機(jī)能有所減退，因此在手術(shù)期間發(fā)生意外事件的風(fēng)險(xiǎn)也有所上升，引發(fā)各種并發(fā)癥，增加手術(shù)難度[13,14]。因此，對(duì)于老年手術(shù)患者，選擇合適的麻醉藥物十分重要。

芬太尼屬阿片類受體激動(dòng)劑，是臨床上運(yùn)用較為廣泛的一類麻醉藥物。其具有快速鎮(zhèn)痛、麻醉效果顯著的特點(diǎn)。但研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼代謝時(shí)間較長，反復(fù)注射易在機(jī)體內(nèi)大量蓄積，從而對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)造成一定影響，且術(shù)后還存在蘇醒較慢、具有疼痛感等不良反應(yīng)[15]。因此，對(duì)于老年患者，芬太尼的應(yīng)用可能會(huì)增加術(shù)后心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的手術(shù)效果及預(yù)后。

丙泊酚是一種新型快速靜脈麻醉藥，其主要機(jī)制為通過增加氯離子的傳導(dǎo)，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的效果。但丙泊酚也存在導(dǎo)致機(jī)體低血壓、氣管插管時(shí)血液循環(huán)異常波動(dòng)等不足，其可能原因?yàn)槭中g(shù)患者由于處于空腹?fàn)顟B(tài)、體液流失過多，而丙泊酚可抑制心肌的收縮，并促使外周血管的擴(kuò)張，從而導(dǎo)致血壓水平有所下降[16]。瑞芬太尼是在芬太尼的基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新型μ型阿片受體激動(dòng)劑，屬于超短效麻醉藥物。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼的藥物代謝時(shí)間短，在給藥20～60s內(nèi)即可達(dá)到峰值，并在靜注1min后可達(dá)到血腦平衡狀態(tài)。且反復(fù)注射瑞芬太尼不會(huì)在機(jī)體內(nèi)蓄積，其通過機(jī)體組織和血漿中的非特異性酯酶水解，并隨尿液排出體外[17,18]。而患者的年齡、體質(zhì)量以及肝腎功能等因素不會(huì)影響藥物的代謝，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能的影響較小。因此，臨床上可通過瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚來進(jìn)行麻醉，可降低丙泊酚所致的呼吸抑制等不良反應(yīng)。而二者聯(lián)合還具有協(xié)同作用，從而更加快速、有效的發(fā)揮麻醉效果[19,20]。

本研究通過探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻對(duì)高齡手術(shù)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果顯示，芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉時(shí)，插管前、插管后即刻以及手術(shù)切皮時(shí)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)均表現(xiàn)為不同程度的下降，但芬太尼對(duì)患者的影響更為顯著。這也提示，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)較小，有利于維持麻醉誘導(dǎo)插管過程的平穩(wěn)。手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果顯示，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉時(shí)，患者患者拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間以及睜眼時(shí)間均短于芬太尼組，說明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚起效快。而不良反應(yīng)情況結(jié)果顯示，相較于芬太尼復(fù)合丙泊酚，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉所致的不良反應(yīng)率更低，提示安全性更高。

綜上所述，選擇瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)老年手術(shù)患者進(jìn)行全麻，可穩(wěn)定患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)，改善患者術(shù)后清醒時(shí)間、安全性高，值得推廣運(yùn)用。但本研究也存在樣本量較小等不足，因此仍需后續(xù)研究加以證實(shí)。